膽囊癌手術治療36例臨床分析

王少彬 常永智

膽囊癌預后差，早期診斷和合適的手術方式是治療的關鍵。近年來，我院自2001年10月至2009年12月近8年來行手術治療膽囊癌共36例，現將其手術治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2001年10月至2009年12月近8年來行手術治療膽囊癌共36例，其中男16例，女20例，男女之比約為4:5;45歲以上的27例，占75%，年齡35～78歲，平均年齡61歲。病程15d～12年。本組68%的患者有膽囊結石病史。約70%發病初期誤以為膽囊炎發作而治療。常見癥狀包括腹痛、腹部包塊、發熱、黃疸或瘙癢等，侵犯至胃竇者可有不同程度的進食后惡心、嘔吐:病程中納差、乏力和體重下降等癥狀亦較為常見。

1.2 病理分期 按照國際抗癌聯盟(UICC2002)TNM分期及組織病理學標準，I期6例(Ia期2例，Ib期4例)，Ⅱ期8例(Ⅱa期7例，Ⅱb期1例)，IlI期9例，Ⅳ期7例。腫瘤細胞病理分型為腺癌10例，乳頭狀腺癌7例，管狀腺癌2例，黏液腺癌8例，未分化癌1例，腺鱗癌1例，鱗癌1例。腫瘤細胞病理學分級:高分化9例，中分化9例，低分化11例，未分化1例。

典型病例1男，57歲。因右上腹疼痛1月多入院。無明顯黃疽癥狀，有膽石癥病史，B超、CT均提示膽囊占位性病變。行膽囊切除、膽囊床肝組織楔形切除、肝十二指腦韌帶骨骼化清掃，術后病理報告膽囊中～低分化腺癌累及漿膜，肝十二指腸韌帶淋巴結4/5陽性、Nevin分期IV期，術后隨訪半年B超檢查局部無復發。

1.3 手術方法及結果 ①單純膽囊切除術，皆為I期5例;②膽囊癌根治性手術共11例。具體手術方式包括膽囊癌標準根治術，II期3例，Ⅲ期1例;膽囊癌擴大根治術(Ⅱ期3例，IlI期3例，Ⅳ期1例):肝切除(肝段規則性切除、半肝或肝三葉切除)、肝外膽管切除、胰十二指腸切除pancreaticoduodenectomy，PD)、門靜脈切除及重建、擴大區域淋巴結清掃(extendedregionallymphnodedissection，ERLND)和其他受侵犯的臟器切除等。其中肝切除區域主要根據腫瘤侵及范圍，擴大區域淋巴結清掃范圍包括胰十二指腸后上淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及門靜脈后淋巴結、腹主動脈旁淋巴結;③膽囊癌姑息性手術共7例，其中Ⅱ期3例，IlI期3例，Ⅳ期1例。膽囊切除加肝動、靜脈插管置化療泵;④對癥手術(膽道內、外引流術包括支架放置，各種胃腸吻合術)共4例，其中Ⅱ期2例，IlI期2例，Ⅳ期2例;⑤剖腹探查及活檢共3例，其中IlI期1例，Ⅳ期2例。

2 討論

膽囊癌是消化道惡性腫瘤中預后較差的腫瘤之一，除無特異癥狀、無特異性檢查手段而難以早期診斷外，與膽囊的解剖結構及腫瘤的生物學行為密切相關。膽囊癌早期易發生淋巴結及血行轉移，癌細胞有腹腔種植傾向。手術切除是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對于如何提高膽囊癌的手術治療效果，我們有以下體會。

膽囊癌的手術治療效果主要取決于分期，也與手術方式和手術的徹底性有關。多數學者認為按Nevin分期標準，單純膽囊切除術適用于I期膽囊癌療效滿意，本組2例I期病例均已存活5年以上。根治性膽囊切除術適用于II一Ⅳ期膽囊癌，對中晚期膽囊癌可行擴大根治術或根治性膽囊切除術。本組晚期病例進行膽囊切除均在1年內死亡，說明根治性手術明顯優于單純膽囊切除術，可見早期診斷并予以手術，特別是根治性手術是提高膽囊癌療效的關鍵。

目前，膽囊癌治療方法首選手術，我們認為不同TNM分期患者手術方式亦不同。I期膽囊癌患者，腫瘤組織僅限于膽囊壁固有層或肌層，未侵及漿膜層，少有區域淋巴結轉移，行單純膽囊切除術可獲得較高5年生存率，且術后患者并發癥少。本研究結果顯示，I期行膽囊切除術5例患者，均無復發;Ⅱ～Ⅲ期患者癌組織已侵犯鄰近臟器且有區域淋巴結轉移。有報道［3-4］PCG患者在切除膽囊基礎上，采取更積極的治療態度，聯合其他臟器切除，術后5年生存率可達33%左右。

另外，我們的體會是行膽囊癌擴大根治術時應注意血管周圍淋巴結經仔細游離多可摘除，膽管旁淋巴結難以游離時可連同膽管一并切除。要先切開肝門板以更好地顯露左右肝管，再沿門靜脈及其左右分支的前方進行分離，如此既可減少損傷血管，又可較易游離左右膽管至足夠長度。行膽囊癌擴大根治術對臟器的切除雖無太大困難，但對行胰十二指腸切除術應嚴格掌握指征。我們認為膽囊癌直接侵犯胰頭并不多見，若僅侵犯十二指腸，可行十二指腸局部切除;若胰頭周圍淋巴結腫大，可行淋巴結切除，對胰腺表面的破損予以縫合修補。根治性切除對改善膽囊癌的預后有積極意義，但腫瘤的根治性切除，特別是擴大根治并發癥多，實施手術有一定的風險。

對I-Ⅱ期患者行單純膽囊切除即可達到治療目的，而對Ⅲ、Ⅳ期患者則應行膽囊癌根治術，即膽囊切除加肝楔形切除和區域淋巴結清掃，術后療效較好。對晚期患者可行姑息性切除，并可根據病情行臟器聯合切除，如有梗阻性黃疸，則應行膽道引流術，力爭延長患者生命。術后可并用放療、化療、免疫及中草藥等治療能減輕患者痛苦，可望進一步提高生存率。

［1］黃志強.黃志強膽道外科.山東科學技術出版社，2005:780.

［2］LEVY A D，MURAKATA L A，ROHRMANN C A. Gallbladder carcinoma:radiologic pathologic correlation. Radiographics，2001，21( 2) : 295-314．

［3］劉穎斌，劉付寶，彭淑牅.膽囊癌擴大根治術范圍、術式選擇及評價.實用腫瘤雜志，2005，20(1):14-16.

［4］張毓青，李強.49例膽囊癌的外科治療.中國腫瘤臨床與康復，2003，10(6):329-330.