青光眼白內障聯合手術的臨床觀察

劉旋 王藝

當同時患有白內障和青光眼時，白內障和青光眼同時手術可以節省時間、減少費用，并可取得良好的效果。因此白內障與青光眼聯合手術已為人們所普遍接受。在我國以前通常采用傳統的囊外白內障摘出人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術(三聯術)［1］，隨著小切口白內障囊外摘出術和晶狀體超聲乳化吸出術的日益普及，小切口囊外摘出和超聲乳化吸出的技術應用日益成熟，為三聯術注入新的活力，顯示出新一代三聯術的優越性:手術操作簡單、省時、術后眼壓穩定、散光及組織損傷小及視力恢復快［2、3］。近年來，我院采用小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術和晶狀體超聲乳化吸出折疊式人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術，治療青光眼合并白內障124例，效果良好現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集統計2006年1月至2008年12月在我院行上述兩種三聯手術的124例(132眼)。男64例(68眼)，女60例(64眼)。年齡36～86歲，平均65.4歲。青光眼類型:原發性開角型青光眼48眼，原發性閉角型青光眼84例(急性閉角型青光眼40眼，慢性閉角型青光眼44眼)。晶狀體核硬度:Ⅰ級者20眼，Ⅱ級44眼，Ⅲ級者40眼，Ⅳ級者28眼。視力:手動～0.3。初診眼壓為(37.25±3.14)mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，術前眼壓(24.57 ±4.68)mm Hg，其中行小切口者60眼，行超乳手術者72眼，術后隨訪3～6月，觀察視力、眼壓、屈光度及濾過泡等情況。

1.2 手術方法

1.2.1 小切口白內障囊外摘出術［4］患者平臥手術臺上。常規消毒鋪巾。球后麻醉開瞼，做以穹窿部為基底的結膜瓣。在角膜緣后3 mm處做5.5 mm長的鞏膜隧道切口，用隧道刀向前分離到角膜緣內1.5 mm處。穿刺進入前房擴大切口使內口較外口寬。注入黏彈劑，環形撕囊，活動晶狀體核使之進入前房，用晶狀體圈匙托出。如核較大，用碎核器碎核后娩出。沖吸干凈晶狀體皮質，植入后房型人工晶狀體(直徑為5.5 mm PMMA人工晶狀體)于囊袋內，用咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm包括小梁組織在內的角鞏膜組織，并行虹膜根部切除。沖洗黏彈劑。一般鞏膜切口不需縫合，漏水過多者可加縫1針，縫合結膜瓣。

1.2.2 超聲乳化術 方法基本與小切口法相同，晶狀體用超聲乳化器去除，人工晶狀體可用折疊式。

2 結果

2.1 視力 術后1周視力≥0.5者，小切口46眼(76.67%)超乳組52眼(72.22%)，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3～6月視力≥0.5者，小切口組50眼(83.33%)，超乳組60眼(83.33%)，兩組結果相同。

2.2 眼壓 術后隨訪3～6個月。小切口組平均眼壓(14.36±4.02)mm Hg與術前相比下降10.21 mm Hg，差異有統計學意義(P＜0.001);超聲乳化組術后平均眼壓(14.32±3.98)mm Hg，與術前平均下降10.25 mm Hg，差異有統計學意義(P＜0.001)，兩組相比眼壓下降差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 濾過泡 術后濾過泡按Kronfeld分型:Ⅰ型為微小囊泡型;Ⅱ型為彌漫扁平型;Ⅲ型為缺如型;Ⅳ型為包囊型。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能型濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。小切口組功能性濾過泡48眼(80.00%)，Ⅲ型濾過泡10眼(16.67%)，Ⅳ型濾過泡2眼(3.33%);超乳組功能性濾過泡58眼(80.56%)，Ⅲ型濾過泡12眼(16.67%)，Ⅳ型濾過泡2眼(2.78%)，兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.4 角膜散光度 小切口組術前平均散光度為(1.11±0.86)D，術后3～6月為(1.13±0.91)D，術前術后散光比較差異無統計學意義(P＞0.05)。超乳組術前平均散光度為(1.10±0.20)D，術后3～6月為(1.12±0.95)D，術前術后比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 并發癥 全部術眼未見嚴重的并發癥，兩組中均有5眼出現淺前房，經治療3～7 d恢復正常，兩組中均有4眼出現少量前房積血，有少許前房纖維樣滲出，經治療3～8 d后消失。

3 討論

青光眼白內障人工晶狀體植入三聯手術因一次手術就可降低眼壓，恢復視力，避免和減輕分期手術給患者造成的精神壓力和經濟負擔，并縮短了復明時間;避免了多次手術造成的眼部損傷，減少了術后并發癥;避免了濾過術后、白內障加速發展、視力下降給患者帶來了不必要的煩惱。因此，三聯術已被廣泛使用［5］。

白內障合并青光眼聯合手術的方式:①傳統囊外白內障摘出IOL植入聯合小梁切除術;②小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術;③超聲乳化吸出折疊人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術。早年國內外多采用傳統囊外白內障摘出IOL植入術聯合小梁切除術，取得了較好的手術效果，但其最大缺點為遠期濾過泡失敗率高達59%～78%，而且組織損傷大，術后視力恢復慢，角膜散光度較大［6］。

隨著小切口和超聲乳吸出技術的成熟，以及折疊式人工晶狀體的應用，白內障合并青光眼三聯手術得到了很大發展。Lyle和Jin［2］對3 mm切口植入折疊式IOL和6 mm切口植入PMMA IOL的超聲乳化白內障吸出聯合小梁切除術療效進行比較，發現3 mm切口患者早期視力較6 mm切口恢復快，但遠期效果無顯著差異。

本文將小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術，與超聲乳化白內障吸出折疊人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術進行比較，發現兩組術后眼壓下降，小切口組平均下降10.21 mm Hg，超聲乳化組平均下降10.25 mm Hg。兩組比較差異無統計學意義。術后3月小切口組視力≥0.5者50眼(83.33%)。超乳組60眼(83.33%)兩組結果相同，差異無統計學意義。角膜散光:兩組術后散光比較差異無統計學意義。濾過泡:小切口組形成功能性濾過泡48眼(80.00%)。超聲乳化組功能性濾過泡58眼(80.56%)。兩組比較差異無統計學意義。因此我們認為兩種手術方式效果相同，無明顯的差異。在有超聲乳化機的醫院行超聲乳化吸出折疊式人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術，在沒有超乳機的基層醫院，應用小切口人工晶狀體植入術聯合青光眼小梁切除術也可達到同樣的效果。

［1］尹金福，吳玲玲，姚克，等.三聯術治療原發性閉角型青光眼合并白內障.中國眼耳鼻喉科雜志，1997，2(2):147-149.

［2］Lyle WA ，JinjC.Comparison of a 3 and 6-mm incision in combined phacoemlsification and trabeculectomy.Am J Opthalmol 1991，111(2):189-196.

［3］Kosmin AS，Wiohart PK ，Rides PJ.Long-lerm intraocular pressure control after cataract extraction with trabeeuleetomy:phacemulsification versus extracapsular technique.J Cataract Refract Surg，1998，24(3):249-255.

［4］張效房，呂勇，馬靜，等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術.眼外傷職業眼病雜志，2000，22(5):501-502.

［5］馬科.青光眼與白內障的聯合手術國外醫學.眼科學分冊，1997，21(4):229-232.

［6］Wedrioh A，Menapace R，Radax U，et al.Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery.J Cataract Refract Sury，1995，21(1):49-54.

［7］Allan BD，Barrett GD.Combined small incision phacoemulsifiction and trabeculectomy.J Cataract Sury，1993，19(1):97-102.