256例應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥化療的腫瘤患者感染發(fā)生情況調(diào)查與分析

王鴻梅 謝桓 李軍

感染性疾病是癌癥患者重要的死亡原因［1］。惡性腫瘤本身及抗腫瘤治療措施均是造成患者嚴(yán)重或反復(fù)感染的原因，控制感染對惡性腫瘤患者的治療至關(guān)重要。2008年12月至2009年6月，我們回顧性分析了2007年12月至2008年12月在我院應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥物化療的256例腫瘤患者的臨床資料，分析其感染發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

256 例患者，男130例，女126例;年齡(56.76±5.4)歲。其中肺癌68例、乳腺癌46例、淋巴瘤26例、胃癌24例、卵巢癌23例、食管癌12例、ALL 9例、AML 8例、大腸癌7例、骨髓瘤6例、盆腔癌2例、其他腫瘤25例。均接受化療，排除放療兼化療同時(shí)進(jìn)行者。骨髓抑制程度Ⅰ度55例，Ⅱ度53例，Ⅲ度32例，Ⅳ度17例。

本組共有143例(55.8%)患者發(fā)生感染。其中男75例(57.7%)、女68例(54.0%)。按感染發(fā)生率由高到低依次為骨髓瘤(5例，83.3%)、AML(6例，75%)、ALL(6例，66.6%)、肺癌(23 例，33.8%)、胃癌(7 例，29.2%)、卵巢癌(5例，21.7%)、乳腺癌(10例，21.6%)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制患者中分別有5、10、10、13例發(fā)生感染，感染率依次為9.1%、18.9%、31.3%、76.5%，由Fisher確切概率法得 P＜0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可認(rèn)為骨髓抑制的程度不同其感染率不同，即隨骨髓抑制的程度增高，其感染率增大。感染發(fā)生部位為肺83例(58.0%)、胃腸道20例(14.0%)、泌尿系統(tǒng)9例(6.3%)、口腔4例(2.8%)、其他27例(18.9%)。

143 例感染者中，進(jìn)行病原微生物檢查67例，送檢率為46.9%，略低于國家衛(wèi)生部規(guī)定≥50.0%。其中血培養(yǎng)陽性8例(銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌)，咽拭子培養(yǎng)陽性25例及痰培養(yǎng)陽性17例(銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌)，尿培養(yǎng)陽性3例(大腸埃希菌、腸球菌)，大便培養(yǎng)陽性7例(大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、曲霉菌)。G-桿菌大多對哌拉西林、第三代頭孢菌素和氨基糖苷類等抗生素敏感;G+菌大多對頭孢菌素類、喹諾酮類和萬古霉素等抗生素敏感;真菌對三唑類(氟康唑)等抗真菌藥物敏感。

2 討論

2.1 應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥化療的腫瘤患者感染情況 根據(jù)調(diào)查:應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥化療的腫瘤患者感染率為55.8%，感染發(fā)生率最高的腫瘤分別為骨髓瘤、AML、ALL，感染發(fā)生率依次為83.3%、75.0%、66.6%，這與文獻(xiàn)資料一致［2］。即應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥化療的患者發(fā)生感染的機(jī)率與腫瘤患者的感染發(fā)生率基本一致。多發(fā)性骨髓瘤患者的感染發(fā)生率最高，主要原因是腫瘤浸潤骨髓往往引起粒細(xì)胞數(shù)量減少及吞噬功能損傷，因此對吞噬病原體殺滅能力降低，從而增加了感染發(fā)生的機(jī)會。感染發(fā)生男女比例為1.1:1，男性感染發(fā)生率高于女性，感染最易發(fā)的部位是肺部和胃腸道，分別占58.0%和14.0%。出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制的患者其感染發(fā)生率明顯高于無嚴(yán)重骨髓抑制的患者，嚴(yán)重威脅著患者的生命和生存質(zhì)量。由于腫瘤長期慢性消耗及化療藥物的作用，導(dǎo)致患者自身免疫功能低下，降低了機(jī)體的抵抗力和防御功能，使病原菌入侵的機(jī)會明顯增加，發(fā)生感染的機(jī)率大大增加。化療后骨髓抑制期長，白細(xì)胞下降幅度大，持續(xù)減少時(shí)間長，免疫力進(jìn)一步降低易引起感染。

應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥化療的腫瘤患者最易發(fā)生肺部感染(58.0%)，這與國內(nèi)報(bào)道相一致［2］，其次為胃腸道感染和尿路感染。植物來源抗腫瘤藥對呼吸道纖毛黏液等細(xì)菌清除系統(tǒng)均有破壞作用，加之呼吸道與外界環(huán)境直接相通，病原體容易通過空氣飛沫傳播而使肺部成為最易受感染的部位。其次是胃腸道感染，其致病菌為細(xì)菌、病毒及真菌等。陪護(hù)探視人員及醫(yī)務(wù)人員中有帶菌者頻繁走動造成傳染，加之患者長期住院接觸病源微生物污染的水龍頭、門把手、餐具等，未經(jīng)洗手接觸食品而導(dǎo)致感染，此外抗菌藥物的應(yīng)用有時(shí)造成菌群失調(diào)也造成感染。再次是泌尿系感染，主要原因是:由于長期住院、導(dǎo)尿操作、尿路特殊的組織學(xué)特點(diǎn)，當(dāng)黏膜損傷時(shí)，大腸桿菌依靠其與宿主上皮細(xì)胞或紅細(xì)胞表面的甘露糖結(jié)合，侵入人體的泌尿系統(tǒng)而發(fā)生感染。

2.2 感染因素分析 惡性腫瘤患者是感染的高發(fā)人群。腫瘤患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素較復(fù)雜［3］，主要有老年患者、免疫功能低下、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、各種插管滯留、進(jìn)行放化療并發(fā)白細(xì)胞減少以及手術(shù)治療等，再者，某些腫瘤患者入院時(shí)已存在院前感染。因此我們要根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大程度地提高治療率和改善生存質(zhì)量這一原則:①對多數(shù)患者入院后即應(yīng)用不同的中西藥增強(qiáng)免疫力、輔助抗腫瘤治療;②合并糖尿病、肝炎的患者，在抗感染治療同時(shí)積極治療基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、保護(hù)肝功能等;③放化療患者予以加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持;④利用好激素這把雙刃劍，可以改善晚期腫瘤患者厭食、乏力，還可輔助止吐、止痛、退熱，又具有抗炎、免疫抑制的作用。

2.3 病原微生物及敏感抗菌藥物 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”是合理用藥的關(guān)鍵所在，增加細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)數(shù)量是提高臨床抗感染療效的根本，對減少盲目用藥，為臨床合理選擇抗菌藥提供明確指導(dǎo)，能提高療效，同時(shí)還能避免耐藥菌的產(chǎn)生。病原學(xué)送檢可調(diào)查結(jié)果顯示，咽拭子及痰培養(yǎng)出的病原菌占總病原菌的62.6%，其余標(biāo)本檢出的病原菌僅占37.4%，也提示呼吸道較易發(fā)生感染;咽拭子及痰培養(yǎng)出的多種條件致病菌，依次為真菌(以白色念珠菌為主，占真菌的5.56%)、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。呼吸道感染不僅有外源性感染，也有內(nèi)源性感染，當(dāng)患者免疫功能低下或者菌群失調(diào)時(shí)，這些條件致病菌便成了主要致病菌，是培養(yǎng)出多種條件致病菌的原因。下呼吸道感染病原菌與患者自身口咽部定植菌有高度同源性，而腸道菌群是口腔革蘭陰性桿菌的主要來源，即腸道細(xì)菌逆向移行和易位;而化療藥物、激素、抗菌藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致黏膜屏障受損，口腔、胃腸道內(nèi)外環(huán)境改變，細(xì)菌增殖活躍、菌群失調(diào)，易發(fā)生感染，且以真菌感染多見，美國疾病控制中心報(bào)道，大劑量化療5%～20%的患者并發(fā)真菌感染，因此臨床醫(yī)師不能僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)當(dāng)提高病原學(xué)的送檢率，根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物，盡量避免菌群失調(diào)和二重感染。

2.4 存在問題與建議

2.4.1 臨床醫(yī)生應(yīng)樹立強(qiáng)烈的病原學(xué)觀念 目前臨床上病原微生物檢查送檢率較低，臨床多數(shù)醫(yī)生仍是以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，這主要是由于目前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)需要花費(fèi)一定的時(shí)間與費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)生與患者對病原學(xué)送檢認(rèn)識不足，建議對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其認(rèn)識，從而提高病原微生物檢查送檢率。

2.4.2 標(biāo)本的留取及培養(yǎng) 標(biāo)本留取不規(guī)范，培養(yǎng)技術(shù)不嚴(yán)格，培養(yǎng)及藥敏結(jié)果尚未結(jié)合患者臨床表現(xiàn)予以科學(xué)評價(jià)。臨床醫(yī)師必須提高確診細(xì)菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染可能。

3 結(jié)論

惡性腫瘤并發(fā)感染是一個(gè)常見的、不易解決的臨床難題，病情嚴(yán)重、治療棘手、病死率高，嚴(yán)重影響腫瘤患者的治療和康復(fù)［4］。因此，應(yīng)用植物來源抗腫瘤藥進(jìn)行化療時(shí)應(yīng)注意提高患者的免疫能力，加強(qiáng)化療后的恢復(fù)，密切監(jiān)測感染的發(fā)生，并及時(shí)合理的應(yīng)對。從而保證化療的順利進(jìn)行，最大程度的發(fā)揮植物來源抗腫瘤藥的療效。

［1］梁新文，謝德榮，李紅玉.惡性腫瘤醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4):260.

［2］崔潔，李志光，羅立勤，等.1944例住院患者抗菌藥物應(yīng)用合理性分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(12):813.

［3］梁新文，謝德榮，李紅玉，等.惡性腫瘤醫(yī)院感染的臨床分析.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4):259.

［4］賈公孚，謝惠民.藥害臨床防治大全.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:647.