1型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥7例臨床分析并文獻復習

孟曉軍 盛志新 肖佐環

1型糖尿病合并甲亢在臨床上并不少見，其早期癥狀缺乏特異性，容易造成誤漏診。2007年11月至2009年6月我院共接診1型糖尿病合并甲亢共7例，有4例患者在院內、院外被誤漏診、誤診?，F對誤漏診患者的臨床資料進行分析，旨在加深對1型糖尿病合并甲亢的認識，提高診斷和治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例患者中，男3例，女4例，年齡21～34歲;甲亢在先者2例，分別間隔1年、7年發現T1DM，T1DM在先者2例，分別間隔1年、7年發現甲亢，二者同時發現者3例。入選者均符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準并符合甲狀腺功能亢進癥的診斷。

本組均有輕重不等多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、心悸、消瘦等癥狀，在各種臨床表現中尤以消瘦多見，比單純糖尿病或甲亢更為明顯;2例無典型高代謝癥候群，1例以周期性下肢軟癱為主要表現，2例突眼，甲狀腺腫大3例。發生酮癥酸中毒者1例，糖尿病腎病V期1例。

1.2 實驗室檢查 甲狀腺激素測定:FT3、FT4均增高，TSH降低;患者甲狀腺顯像均是攝鍀功能亢進;7例患者做了抗甲狀腺球蛋白抗體(TG)抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Tpo～Ab)檢查，1例明顯升高;空腹血糖6.4～19.8 mmol/L，餐后2 h血糖12.2～26.6 mmol/L;均行胰島素或C肽釋放試驗，所有患者均呈低于平曲線，5例胰島細胞抗體(+)。

1.3 誤漏診情況 3例T1DM和甲亢同發者無1例漏誤診;2例T1DM先發者，無典型高代謝癥候群，均被漏診，1例僅有情緒不穩和血糖波動較大，長期被漏診，發展為糖尿病腎病V期(腹膜透析治療)，1例以頻發的周期性下肢軟癱為主要表現;2例甲亢先發者，誤診1例以腹脹、惡心、嘔吐為主要癥狀，T1DM酮癥酸中毒被誤診為“胃腸炎”，延誤治療，漏診1例以體重明顯降低為主要表現。

1.4 治療及結果 所有患者均進行飲食控制(甲亢合并DM患者在治療期間予高蛋白和多種維生素，總熱量酌情增加，在甲亢控制后再調整飲食)和糖尿病及甲亢方面的基本知識教育。所有患者經治療后血糖不同程度下降，甲亢得到控制。2例糖尿病先發患者，1例確診前血糖難以控制，確診治療后血糖控制較前明顯好轉;1例確診治療甲亢后隨診半年無再發下肢軟癱。2例甲亢先發者，誤診的1例經治療后其惡心、嘔吐等不適癥狀有明顯改善，漏診的1例經治療后體重有了輕度回升。

3 小結

3.1 發病情況和發病機制 糖尿病并甲亢臨床并不少見，特別是1型糖尿病更為常見。有人研究報道高達30%的TIDM在長期的隨訪中發展成自身免疫性甲狀腺疾?。?］。在T1DM中，許多患者體內TSH受體抗體為陽性［2］。而對較高甲狀腺自身抗體滴度的T1DM患者隨診3～4年，發現有50%患者發生甲狀腺功能的異常［3］。Prázn M［4］等通過測定 51 例臨床癥狀不明顯的T1DM患者的甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體和TSH，發現有11例患者指標異常，其中包括2例患者具有過高的甲狀腺激素水平，且此兩例血糖控制不佳，當甲狀腺毒癥控制后，血糖亦有良好的控制。糖尿病和甲亢在臨床上常常并發與其相似遺傳缺陷和易感性有關，有人認為Graves病與1型糖尿病具有相同的易感基因［5］，以此為基礎，加上感染、飲食、情緒波動等因素影響，造成免疫平衡的破壞，產生兩者之間的重疊現象。

3.2 甲亢與T1DM的相互影響 甲狀腺激素過多可能誘發或加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖控制難于穩定，積極治療甲亢，抑制甲狀腺激素過多分泌糖尿病患者糖代謝的調節有重要意義［6］。甲狀腺激素過多可導致糖代謝的異常的機制主要有:①甲狀腺激素增多可促進葡萄糖及半乳糖在腸道吸收、肝糖原分解增多、糖異生加快，外圍組織葡萄糖利用減少而致血糖升高;②甲亢時，機體處于一種高代謝狀態使胰島素分解加速，機體對胰島素需要量增加，導致糖代謝發生異常;③甲狀腺激素引起糖代謝紊亂的作用，依賴于其他激素或與其他激素尤其是兒茶酚胺和胰島素共同調控［7］，可激活腎上腺受體，增強兒茶酚胺的敏感性，從而抑制胰島素的釋放，導致血糖升高。同樣，T1DM亦可加重甲亢對機體各器官的損害。

3.3 誤診分析 兩病的臨床表現有很多相似的地方，容易因一種疾病的診斷而忽略另一疾病的存在，尤其先有T1DM者。T1DM的患者起病急，病情重，有酮癥酸中毒的傾向，常常掩蓋甲亢的癥狀，而對T1DM病史較長且存在多種并發癥者，更易將甲亢的體重下降、心悸、多汗、肌力下降、大便次數增多等當作T1DM本身或并發癥的表現。當T1DM患者存在嚴重消瘦與糖代謝紊亂不符;經正規的飲食控制和胰島素治療后血糖仍波動較大;無明顯誘因的情緒不穩等，應考慮有甲亢的存在。臨床醫師應加強對T1DM合并甲亢表現的多樣性、不典型性、非特異性的認識，綜合分析病史，認真地進行體格檢查，明確診斷。

3.4 治療原則 當甲亢伴T1DM明確診斷后，應兼顧治療才能收到滿意療效。需注意以下幾個方面:1.因兩者均系消耗性疾病，故應在治療期間予高蛋白和多種維生素，總熱量可酌情增加，在甲亢控制后再調整飲食。2.控制甲亢對T1DM患者糖代謝的調節至關重要，有甲亢的糖尿病患者早期胰島素需要量增加，隨著甲亢的控制，應及時減少胰島素的劑量，以防低血糖的發生。3.控制甲亢常用藥鹽酸普萘洛爾可掩蓋T1DM的低血糖癥狀，使用時應密切監測血糖水平。

［1］Cáp J.Thyroid orbitopathy and diabetes.Vnitr Lek.2007 May;53(5):524-7.

［2］Unnikrishnan AG，Kumaravel V，Nair V，Rao A，et al:TSH receptor antibodies in subjects with type 1 diabetes mellitus.Ann N Y Acad Sci，2006，1079:220-225.

［3］Otto-Buczkowska E，Jarosz-Chobot P，Minkina-Pedras M，et al:Coexistance of autoimmunological diseases with type 1 diabetes mellitus in young patients based on literature and own experience.Przegl Lek，2008，65(3):140-144.

［4］Prázn M，Skrha J，Límanová Z，Vanícková Z，et al:Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control.Physiol Res，2005，54(1):41-48.

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［6］Prázn M，Skrha J，Límanová Z，Vanícková Z，et al:Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control.Physiol Res，2005，54(1):41-8.

［7］于紅艷.甲狀腺功能亢進與胰島素原.國外醫學內分泌學分冊，2002，22(2):104-106.