轉變醫療理念正確認識臨床路徑

朱小忠，蔡忠剛

（甘肅省中醫院，甘肅蘭州 730050）

轉變醫療理念正確認識臨床路徑

朱小忠，蔡忠剛

（甘肅省中醫院，甘肅蘭州 730050）

臨床路徑是從規范醫療行為開始，在患者入院時，便建立起一整套科學有效的治療、管理方法，是對臨床治療過程的一種規范化管理，從診斷、檢查、手術術式的選擇、醫療材料的選用、藥物的合理選擇到護理的規范操作等，每個環節都經過嚴格的篩選，將療效最好、費用最少的治療方案作為首選方案，有效地減少了患者不必要的檢查和治療，限制了過度醫療成本的發生，使治療過程更加合理、規范。臨床路徑充分體現了循證醫學理念，堅持了質量持續改進原則，保證了診療措施的前瞻性、科學性、系統性和整體性。現擬簡要說明臨床路徑的內涵、目標和優點，分析當前醫療管理的現狀及存在的部分問題，提出只有轉變醫療理念，才能正確認識臨床路徑的觀點。

醫療理念；臨床路徑；規范醫療行為

隨著科學的發展，新的診斷、檢查方法，藥物和術式不斷出現，各種醫療器械、敷料、用品不斷更新，這在一定程度上提高了診斷、治療水平，但同時也給醫療行為帶來很多復雜因素。不斷改進醫療技術，提高治療水平，合理收費，滿足患者需求，是當前醫療行業面臨的急需解決的問題，是當前醫療體制改革的需要，是促進醫療保險制度不斷完善的需要，也是解決老百姓看病貴、看病難的一項新措施。臨床路徑指醫生在保證安全的前提下，盡量合理應用診療項目，有效抑制過度醫療。

1 臨床路徑的內涵與目標

臨床路徑（Clinical Pathway）是針對患者管理的無序狀況而進行的一種優化、簡化和增效的管理。目前，臨床路徑逐漸被更多的醫療機構接受，更大范圍地用于醫療治療。臨床路徑是由醫師、護士及其他專業人員組成多專業合作團隊進行醫療服務的標準化流程管理，其目標是為患者提供連續的、各學科協作的全面服務，以使患者獲得最佳服務，避免醫療處置失當，增加患者診療的一致性，從而縮短患者的平均住院天數，降低費用，提高醫療質量[1]，促進醫療質量持續改進[2]。質量改進是一種以追求更高的過程效果和效率為目標的持續活動，通過對發生的變異進行記錄和分析，不斷發現診療過程中的問題，找尋原因，并加以解決，不斷提高診療質量，進而達到醫療質量持續改進的目的。臨床路徑規范了醫生的行為，醫務人員依據預先制訂的最佳方案開展診療活動，減少了醫療行為的隨意性，及時對醫療服務過程加以改進，暢通醫療流程；另外，臨床路徑也為醫療成本、效益核算提供了客觀依據。通過對患者和患者家屬講解臨床路徑，在一定程度上保證了患者和患者家屬的知情同意權，使其對從住院到出院的全過程有了大致了解，增加了患者家屬對醫務人員的信任感，使他們能夠愉快地接受最佳治療方案，減少不必要的焦慮和疑惑，促進了醫患溝通，提高了患者和患者家屬的滿意度。與傳統模式相比，臨床路徑在提高醫療、護理質量的同時，更注重團隊合作，強調患者本人的介入，使醫療管理更加合理化、人性化。臨床路徑是通過標準化的、綜合多學科的方法來調整醫療行為，對患者的診斷，包括多種檢查、治療及護理等診療過程依據預先制訂的基于時間或治療結果先后順序進行，以期在一定的時限及預算費用內實現預期的治療結果，其目的是將治療過程和費用聯系在一起，這就要求不僅治療水平最高，而且醫療成本最低，使質量管理從終末管理向過程管理轉變，以達到控制成本、提高醫療質量的目的。總體看來，我國對臨床路徑的研究起步相對較晚，且集中在部分大醫院，以護理學及外科為主，對社區及慢性病的研究剛剛起步，尚未形成完整的臨床路徑醫療管理理論體系。

2 臨床路徑的優點

臨床路徑把具體服務項目細化到患者住院的每一天，可對患者進行定質、定量、定時、定人服務，從而減少一些不必要、不合理的診療行為。醫護按照事先根據患者病情設計的治療方案有步驟地進行檢查、手術、治療和護理，限制了不必要醫療成本的發生。因為醫生技術水平是參差不齊的，在沒有臨床路徑方案的情況下，醫生憑個人的知識、經驗和能力進行診治，其治療計劃和醫療行為不一定是最優的，也不一定是最有利于患者的，而臨床路徑體現了該病種在治療上的先進性、科學性；在檢查、治療、手術、護理過程中精打細算，大大減少了患者不必要的檢查程序。臨床路徑在設定治療程序時，對每一項檢查、治療內容都經過了嚴格的篩選，如X線檢查能滿足臨床診斷要求的，就不必安排做CT檢查，不僅減少費用，也可讓患者少受放射損害，這樣，為醫療提供了嚴格的程序化管理，把患者入院的每一項治療，都進行了科學地設計。

3 臨床路徑的基本觀

3.1 臨床路徑的患者觀

臨床路徑的設計體現了以患者為中心，針對疾病、環境、心理、人際關系等方面的因素，消除了過去重病不重人、醫護配合差、服務不規范的弊端，融入了循證醫學、整體護理等方法，在實施中使患者能提前對病情從住院到出院的全過程有一個大體的了解，適時獲取相關醫學信息，不斷提高患者對疾病的認識層次和理解能力，這樣，患者就能夠自覺配合、參與治療，讓治病變得輕松、愉快。

3.2 臨床路徑的醫療質量觀

臨床路徑的管理思想是通過規范醫療過程，減少同一病種的不同患者、不同醫生的醫療差異，把患者病情和診療過程用圖表的方式直觀地表現出來，以實現對患者從入院到出院整個診療過程的全程監控，實現了質量管理從終末管理向過程管理的轉變[3]，克服了過去只管把病看好，不管中間過程的好壞及患者感受的弊端。

3.3 臨床路徑的成本效益觀

臨床路徑的研究以縮短平均住院日為特征，以控制醫療成本、減少醫療費用為目的，按病種設計最佳的診療和護理方案，根據患者病情合理安排住院時間，減少一些不必要、不合理的診療行為，增強了診療活動的計劃性與合理性。在明確疾病診斷、確定治療目標后，根據統一標準采取行動，降低臨床實踐的隨意性，減少劣質成本。

3.4 臨床路徑的持續改進觀

臨床路徑的目標是為患者提供最佳的服務，為此要求定期地根據其實施過程中出現的變異，結合本院的實際，及時加以修改、補充和完善，因而，臨床路徑又是醫療質量的持續改進過程。

4 制約臨床路徑實施的因素

4.1 疾病本身的影響

外科疾病治療方法相對單一，開展臨床路徑的管理相對容易，而內科疾病以慢性病為主，病情復雜、合并癥多，且多以藥物治療為主，使內科疾病臨床路徑制訂的難度相對加大。

4.2 醫院方面的影響

有些醫務人員對臨床路徑認識不夠，部分醫務人員錯誤地認為減少患者住院日必然減少科室業務收入，從而出現抵觸情緒；還有部分科室管理者認為，臨床路徑管理的關鍵是醫師的參與，而忽視了護士的作用；甚至有些醫生認為臨床路徑限制了他們的自主權，忽視了疾病的復雜性。

4.3 患者心理的影響

目前患者對臨床路徑不了解，部分患者存在很強地依從心理，認為住院時間長，醫師的關心就多，治療效果就會好；反之治療效果可能就不好，從而出現不遵醫囑的行為，偏離臨床路徑，甚至認為臨床路徑使用便宜藥不用進口藥。

4.4 政策層面的影響

當前，人們法律意識的增強，醫療安全意識的提升，在一定程度上阻礙了臨床路徑的推行。例如目前實行舉證倒置制度，使得醫師從保留診治證據出發，不得不增加某些非必需的檢查項目；另外，醫保政策的監督管理機制不完善，使相當部分患者為減少醫療費用的自付部分，不需住院的要求住院，可以出院的拒絕出院，甚至自行選擇檢查方式或治療藥物等。

目前僅是醫院的管理人員和護理人員在進行小規模的實踐，臨床路徑的實施未引起多數醫務人員的高度重視，傳統的工作思路、工作習慣等，加上對臨床路徑的認識不足，這都會限制醫務人員的臨床思維和創新能力，并可能導致醫務人員實施診療服務的自主權與臨床路徑相矛盾，阻礙臨床路徑的實施。為保證臨床路徑的順利實施，首先，應加強對醫務人員的宣教力度，使其明確臨床路徑實施的優點和意義；其次，對患者進行宣教，使其了解臨床路徑的優點，積極配合實施；此外，還應在政策上給予支持。隨著人們衛生保健意識的逐漸增強，用比較低廉的藥物滿足人們日益增長的衛生保健需求，特別是滿足人們的基本醫療保障需求，是醫院義不容辭的責任和義務。臨床路徑的實施為合理、有效地利用衛生資源提供了新的醫療管理模式[4]。通過引入臨床路徑，可以實現醫療、護理優勢互補，在保證醫療質量的同時更好地創造經濟效益，達到社會效益與經濟效益雙豐收。臨床路徑不僅是先進的管理程序，更是先進的工作方法或工作計劃，而且是新興的醫療服務理念。當前只有及時轉變醫療理念，才能正確認識臨床路徑。

[1]陶紅兵，郭石林，陳璞，等.臨床路徑的實施對醫療費用控制的影響研究[J].中國衛生經濟，2008，27（2）：63～65.

[2]Sadowski R，Dechert RE.Continuous quality improvement：reducing unplanned extubations in a pediatric intensive care unit[J].Pediatrics，2004，14（3）：628～629.

[3]王麗，江啟成.循證醫學與臨床路徑[J].中國衛生事業管理，2004，7：437～438.

[4]孫川，石志成，王立，等.臨床路徑在醫療改革新形勢下的應用研究[J].當代醫學，2009，16（1）：1～3.

R193

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1671-1246（2010）22-0136-02