海灣戰(zhàn)爭疾病的研究現(xiàn)狀

付學(xué)鋒，黎世榮，楊金升

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州 730070）

海灣戰(zhàn)爭疾病的研究現(xiàn)狀

付學(xué)鋒1，黎世榮2，楊金升1

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州 730070）

軍事醫(yī)學(xué)；海灣戰(zhàn)爭綜合征；海灣戰(zhàn)爭疾病；海灣戰(zhàn)爭退伍軍人

1991年海灣戰(zhàn)爭結(jié)束后不久，參加戰(zhàn)爭的部分美國老兵（GWV）出現(xiàn)了各種不同的癥狀和疾病，并把這些不適歸因于海灣戰(zhàn)爭。很快由政府和私人組織了一些研究機構(gòu)對此進行研究。然而，研究結(jié)果既不能明確這些癥候群是否為一個新的綜合癥或疾病，也不能明確病因。媒體稱其為海灣戰(zhàn)爭綜合癥（Gulf War Syndrome，GWS），即海灣戰(zhàn)爭疾病（Gulf War Illness，GWI）。時隔近20年，對GWI究竟存在與否，GWI是否為一個獨立的疾病及其病因仍有爭論。直到2008年11月17日美國海灣戰(zhàn)爭疾病研究咨詢委員會才宣布將GWI確立為一種法律意義上的正式疾病[1]。

1 定義

大量的流行病學(xué)研究毫無例外地發(fā)現(xiàn)GWV最多的健康問題就是產(chǎn)生了與海灣戰(zhàn)爭服役有關(guān)的多種癥候群，用目前的醫(yī)學(xué)以及精神病學(xué)理論不能明確診斷這些癥候群。當1992年報道79名GWV暴發(fā)了一種神秘的疾病不能被確診時，才被冠以GWS，臨床上稱海灣戰(zhàn)爭相關(guān)性疾病或GWI。美國疾病控制中心將其定義為：指一些曾參加過1991年海灣戰(zhàn)爭的GWV戰(zhàn)后出現(xiàn)的非特異性癥候群，分為3組癥狀，即非運動性疲勞、情感或認知障礙（焦慮、抑郁、情緒反復(fù)無常、注意力不集中、睡眠障礙）、骨骼肌肉系統(tǒng)異常（2個及以上關(guān)節(jié)、肌肉疼痛），至少存在一種及以上的癥狀[2]。美國海灣戰(zhàn)爭疾病研究咨詢委員會的定義是GWV出現(xiàn)了用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)診斷和實驗室檢查無法解釋的多種不同癥狀，典型的包括記憶或注意障礙、持續(xù)性頭痛、全身疼痛，還包括慢性消化不良、呼吸道癥狀和皮疹[1]。

2 流行病學(xué)

流行病學(xué)顯示GWV出現(xiàn)的不能解釋的多種癥狀和疾病的發(fā)病率超出了同時期其他地區(qū)服役老兵約25%～32%[3～4]。更近的英國研究顯示，在國防部登記的約24000名GWV經(jīng)問卷調(diào)查，其中約61%自1990～1991年海灣戰(zhàn)爭以來至少有一項健康問題，而同時期未參加海灣戰(zhàn)爭的退伍軍人約18000人僅37%有一項健康問題[5]。因此推斷在所有大約700000名參加1990～1991年海灣戰(zhàn)爭的GWV中，有175000～210000名在服役期間患GWI。Unwin[6]等報道英軍參加過1991年海灣戰(zhàn)爭的GWV中，有這種癥狀和疾病的人數(shù)明顯多于同時期駐波斯尼亞維和部隊以及部署在海灣但未參加戰(zhàn)爭的退伍軍人的患病人數(shù)。陸軍、海軍陸戰(zhàn)隊發(fā)病率高于空軍和海軍；士兵高于軍官[7]。

3 病因

有足夠證據(jù)表明GWI與海灣戰(zhàn)爭的一些暴露因素有關(guān)。暴露在特定環(huán)境下、接種各種免疫注射疫苗、沙塵氣候、可疑的貧鈾外泄以及油井大火引起的濃煙刺激等[5～6]，都是可能引起GWI的原因。另外，戰(zhàn)爭作為刺激因子導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)等也是不容忽視的原因。

3.1 有機磷與乙酰膽堿酯酶抑制劑

許多GWV接觸過有機磷（OP）或乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChEi）；約有25萬GWV在海灣戰(zhàn)爭期間服用溴吡斯的明（PB）作為防治神經(jīng)毒素的預(yù)處理[8]；至少4萬人過多接觸用于蟲傳媒疾病預(yù)防的有機磷農(nóng)藥。由于GWI的許多癥狀與中樞和周圍膽堿能興奮有關(guān)，就自然考慮與OP或AChEi接觸有關(guān)。大量研究結(jié)果證實OP或AChEi與GWV出現(xiàn)的多種慢性癥狀和疾病有關(guān)[9]。農(nóng)藥接觸不能量化，而PB片劑與GWI之間有明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系[10]。動物實驗發(fā)現(xiàn)大鼠在長期服用PB并暴露在低水平劑量的殺蟲劑中，可以出現(xiàn)類似GWI的表現(xiàn)[8]。低水平有機磷農(nóng)藥、乙酰膽堿酯酶抑制劑和神經(jīng)毒素環(huán)境可以破壞動物的血腦屏障，引起中樞神經(jīng)的損害[11]。

3.2 神經(jīng)毒素

美國國防部估計因1991年3月在伊拉克的海米斯亞軍需庫意外泄露等事件中，約有10萬人暴露于低劑量的神經(jīng)毒素[7]。GWV自己提出的有關(guān)神經(jīng)毒素暴露問題也不明確。因此，神經(jīng)毒素與GWI的關(guān)系不能忽略。

3.3 免疫接種

約150000名GWV至少接受了一種以上的免疫疫苗注射如炭疽桿菌疫苗。有限的動物實驗和流行病學(xué)研究還不能排除GWI與大量接受免疫疫苗注射有關(guān)。盡管炭疽桿菌疫苗接種可以引起強烈的刺激反應(yīng)，但沒有明顯的證據(jù)支持其與GWI有關(guān)。澳大利亞研究發(fā)現(xiàn)超過10次以上的免疫疫苗注射與GWI有關(guān)，而且注射次數(shù)與病情嚴重程度有關(guān)，但沒有發(fā)現(xiàn)哪一種疫苗接種與GWI有直接聯(lián)系[12]。

3.4 貧鈾外泄

高水平的貧鈾暴露可增加癌癥和腎損害的發(fā)病率，沒有證據(jù)表明大多數(shù)GWV的GWI與短期小劑量貧鈾接觸有關(guān)[13]。海灣戰(zhàn)爭后的戰(zhàn)爭包括現(xiàn)代中東沖突，貧鈾的使用更加廣泛，然而回國的老兵并沒有出現(xiàn)廣泛的GWI，說明貧鈾不是GWI的主要原因。

3.5 創(chuàng)傷應(yīng)激

戰(zhàn)爭因素如對戰(zhàn)爭的恐怖、戰(zhàn)場上的應(yīng)激能力、化學(xué)性毒氣或核物質(zhì)的威脅等構(gòu)成了與戰(zhàn)爭相關(guān)的心理緊張性刺激因素，可以引起創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)障礙（PTSD）。然而，GWV出現(xiàn)的戰(zhàn)斗和強烈的心理應(yīng)激較其他戰(zhàn)爭少，包括現(xiàn)代中東戰(zhàn)爭。PTSD發(fā)生比率也較低（3%～6%）[14]。大多數(shù)患GWI的GWV不伴有精神障礙。因此，研究指出戰(zhàn)斗以及心理應(yīng)激不是GWI的直接原因[15]。但是，戰(zhàn)斗經(jīng)歷和強烈的心理應(yīng)激可以加重GWI的癥狀，研究指出暴露在PB、避蚊胺、撲滅司林中的GWI模型大鼠，在應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)血腦屏障被破壞，扣帶回皮質(zhì)、齒狀核、丘腦以及下丘腦的細胞死亡，而沒有應(yīng)激的情況則不出現(xiàn)上述改變[16]。

3.6 油井大火及其他

科威特油井大火濃煙是1991年海灣戰(zhàn)爭軍人獨一無二的暴露因素。目前沒有人和動物實驗指出暴露在油煙和蒸汽環(huán)境中可以導(dǎo)致GWI。

此外，沒有證據(jù)表明GWI與感染、沙塵、燃料暴露、新型防化服有關(guān)。

4 臨床癥狀

GWI的癥狀繁多，最普遍的是神經(jīng)心理障礙（包括持續(xù)疲勞）以及肌肉關(guān)節(jié)的持續(xù)性廣泛性疼痛；另外呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的癥狀和皮膚癥狀也較為常見[17]。

4.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

主要有慢性持續(xù)性疲勞、頭痛和偏頭痛、眩暈或者頭昏眼花、黑曚、感覺異常如肢體針刺樣痛和麻木等。Harry[18]等總結(jié)了截至2001年6月在海灣戰(zhàn)爭退伍人員醫(yī)學(xué)評估項目上登記的3000名患者出現(xiàn)的癥狀，1130名疲勞（38%），739名頭痛（25%），669名感覺異常（22%），236名眩暈（8%）。

4.2 精神心理和認知功能障礙

情感障礙（45%）、認知功能障礙（31%）及睡眠困難（22%）最為常見[18]。還有焦慮癥、抑郁癥、強迫癥以及煩躁不安、易激惹等。認知功能障礙包括輕度記憶障礙，注意力不集中，學(xué)習(xí)新事物能力下降等，創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)能力下降，社交恐怖癥等。一項研究表明，雖然時間已過去10年有余，但參加過海灣戰(zhàn)爭的GWV出現(xiàn)焦慮并伴有認知功能下降的人數(shù)幾乎是當時沒有參加戰(zhàn)爭老兵的2倍[19]。

4.3 肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀

如大范圍的肌肉疼痛、痙攣；一個及以上關(guān)節(jié)僵硬或疼痛等[20]；個別小關(guān)節(jié)紅腫等[21]。

4.4 消化系統(tǒng)癥狀

如胃腸脹氣、呃逆、惡心、胃食道反流癥和慢性腹瀉等。

4.5 呼吸系統(tǒng)癥狀

如呼吸困難或呼吸短促、胸痛、哮喘，易患感冒或流感，盜汗、低熱等。

4.6 皮膚系統(tǒng)癥狀

如皮疹和皮膚過敏等。

4.7 其他系統(tǒng)癥狀

如心血管系統(tǒng)的心悸、心率過快以及鼻腔內(nèi)充血等。

總之，GWV主訴的癥狀是其他軍人的2～3倍，這些癥狀是多系統(tǒng)的，無特異性。

5 實驗室檢查

對患GWI的GWV進行MRI掃描發(fā)現(xiàn)其海馬頭部體積明顯縮小[22]。通過質(zhì)子MR光譜分析，GWI組患者有較低的N-乙酰基天門冬氨酸/纈氨酸比率，表明GWI患者海馬功能存在異常[23]。Spence[24]利用改良的方法控制全腦的信號，通過SPECT發(fā)現(xiàn)島葉和額皮質(zhì)的平均血流量減低。

迄今為止，關(guān)于GWI的病理生理學(xué)機制還不清楚。雖然在腦功能與結(jié)構(gòu)、自主神經(jīng)功能、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫學(xué)改變等方面有所發(fā)現(xiàn)，但尚不能作為診斷依據(jù)。

6 治療

盡管海灣戰(zhàn)爭已經(jīng)過去了很多年，但患GWI的GWV只有少數(shù)癥狀得到實質(zhì)性改善。目前尚沒有有效的治療方法[1]。現(xiàn)在的治療主要為對癥治療，效果較差，如苯二氮類、三環(huán)類抗抑郁藥以及5－HT受體拮抗劑等藥物的應(yīng)用。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生根據(jù)GWI沒有明確病因和疾病過程的情況，采取像治療慢性疼痛一樣的方式，利用多學(xué)科知識進行治療，取得了一些效果，包括詳細的醫(yī)療和心理評估，鼓勵患者轉(zhuǎn)移注意力，適當安排有目的的鍛煉等。并積極治療出現(xiàn)的一些心理疾患如焦慮、抑郁等，與此同時，使其克服不良習(xí)慣如酗酒、藥物濫用等。

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1671-1246（2010）12-0151-03