某高校本科護理實習生對護理文書書寫技能掌握情況的調查

彭 靜

（萍鄉衛生學校，江西 萍鄉 336000）

某高校本科護理實習生對護理文書書寫技能掌握情況的調查

彭 靜

（萍鄉衛生學校，江西 萍鄉 336000）

目的 了解某高校本科護理實習生對護理文書書寫技能的掌握情況，并給予分析，提出對策，以利于今后提高本科護理實習生的護理文書書寫技能。方法 將83份護理文書考題材料及83份護理文書空白答卷分發給某校某年級全體（共83位）本科護理實習生，使其進行護理文書書寫，并按自行設計的評分項目給予分數評定。結果 有效回收的80份護理文書答卷平均分為79.11分。結論 該高校本科護理實習生總體上已掌握護理文書的書寫技能（掌握標準：≥75分）。

本科護理實習生；護理文書書寫；調查

護理文書是醫療文書中的一個重要組成部分，它記錄了許多方面的內容。護理文書包括入院患者評估單、三測單、一般及危重患者護理記錄單、出院患者評估單。現通過對三測單、一般及危重患者護理記錄單3種護理文書書寫情況的調查來了解護生的護理文書書寫技能掌握情況。護理文書的書寫質量不僅可反映師生教與學的水準，也可作為衡量醫院護理質量和護士護理水平的重要依據。因此，護理文書書寫質量問題是護生在畢業實習中醫院反映較為集中的問題。眾所周知，要寫好護理文書必須具備扎實的醫學知識、較高的語文水平和文字書寫能力，對護生所寫護理文書的分析結果說明護生在某些能力方面還有所欠缺?，F將調查結果匯報如下。

1 調查對象及方法

1.1 調查對象

某校某年級全體本科護理實習生（以下稱護生），共83名，學制4年，均已結束實習，其中男生15人，女生68人，年齡20～24歲。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 1例因胃癌欲行胃大部切除術的普外科住院患者入院1周來的病情變化、化驗檢查情況及醫囑等護理文書考題材料，共83份，另附83份護理文書空白答卷（包括三測單、一般及危重患者護理記錄單）。

1.2.2 調查方式 采用測驗法，于某日下午發放護理文書考題，答卷包括三測單、危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單，要求獨立完成，并限于2小時內回收，回收83份，有效80份，回收率為100%，有效率為96.39%。

1.2.3 評分依據《新編護理學基礎》第二十二章“護理文件記錄”[1]。

2 統計學處理

數據處理采用均數計算法（加權法）和一般描述性統計法。

3 調查結果

（1）80名本科護理實習生的平均分為79.11分，其中最高分為93分，最低分為71分。

（2）各評分項目的成績見表1。

表1 護理文書各評分項目的成績及分析

表1顯示：該高校本科護理實習生“眉欄”和“簽名”的得分率最高，分別為90.00%和98.40%。相對而言，“瞳孔記錄”、“病情及處理記錄”、“T、P、R繪制及記錄”得分率較低，分別為60.10%、72.09%和78.45%。

4 討論

4.1 分析

（1）該高校本科護理實習生對護理文書的書寫技能總體上已掌握（掌握標準：≥75分），字跡工整，點圓線直，眉欄填寫齊全、無漏項，簽名規范，記錄格式較規范。原因是實習期間每人均完成了15份病歷，并且平時經常翻閱護理文書，帶教教師的指導在相當程度上也起到了促進作用。

（2）存在的缺陷：5%的護生將術后當天記錄為手術第一天。2.5%的護生將“外出”記錄于42℃～40℃橫線間，并將“外出”前后的體溫相連。T、P、R繪制中出現的問題主要為對突然發熱、物理降溫及體溫不升時的體溫繪制及連線沒有掌握，另有20%的護生繪制位置出錯，總體上繪制清潔度良好。2.5%的護生對灌腸后排便一次記錄欠規范。另有12.5%的護生記錄體重及血壓值時添加了單位。有62.50%的護生的護理文書中無瞳孔記錄。護理病程記錄中的普遍缺陷存在于語言表達的連貫性和用詞的準確性方面，如出現“死亡出院”，“心電圖一直呈一直線”，“情緒較緊張”“，神志轉清”等錯誤。另外，記錄內容欠完整，如拔除引流管后未記錄引流管是否完整，術后未記錄傷口敷料情況等。健康宣教內容及護理措施記錄不全面。另有37.50%的護生未記錄“已通知病重、病危”等。

4.2 對策

4.2.1 加強法律知識教育 組織護生學習《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等法律文件，對其加強職業道德教育[2]，加強其工作責任心，使護生清醒地認識到護理記錄是法庭訴訟舉證的依據，客觀、真實、準確、完整、及時的護理記錄能保護護患雙方的合法權益。

4.2.2 組織安排護理文書書寫講座及書寫培訓[3]實習前特別安排一次護理文書書寫講座，并下發護理文書書寫規范和制度的小冊子，鞏固和加強護生的理論知識，并要求其嚴格執行?？蛇x取幾份高質量的護理文書作為范文供大家參考，達到取長補短、增進交流的目的。對常見、共存的問題，可有針對性地組織討論，防止類似問題再次發生。強化科學評估方法，提高客觀性與可比性，在護理實踐中力求應用各種評分表。

4.2.3 鼓勵護生參與環節質量與終末質量控制[4]環節質量控制可分為自我評價、同事間相互評價、縱向評價。護生在書寫完護理文書后，應及時檢查有無漏記、錯記。平時可通過護理查房、疑難病例討論、專題講座等方式，不斷提高護生的專業知識水平及觀察判斷能力，以保證護理記錄的準確性。護生可協助護士長每天查看新患者的首次護理記錄、危重患者護理記錄；每周檢查全病區的護理記錄1次，及時修改，遇特殊情況隨時檢查。終末質量控制是指護士長檢查每份出院病歷，護理部或護理病案管理委員會抽查歸檔病歷，對存在的問題及時反饋，不斷完善護理文書書寫質量。

4.2.4 帶教教師應重視護理文書書寫的講授及加強自身的學習有60%的護生反映在整個實習過程中，帶教教師欠缺對護理文書書寫知識的講授。對此，帶教教師應加強自身的學習，在每日護理文書書寫時做出解釋，并適當提問或讓護生試寫，最好能將知識全面地教授給護生，并隨時指導、督促其認真完成。

4.2.5 將護理文書書寫納入本科護理專業的畢業考試 作為本科護理實習生，應更好地掌握護理文書的書寫技能，以體現本科護理畢業生的優勢。學校應重視對護生護理文書書寫技能的培養。護生掌握護理文書書寫技能后，將能更好、更全面地理解護理職業。若將護理文書書寫納入畢業考試，相信每位護生對護理文書書寫技能學習的積極性和主動性將大大提高。

[1]姜安麗，石琴.新編護理學基礎[M].第1版.北京：高等教育出版社，1999.

[2]曹力，劉玉瑩.醫療事故防范200問[M].北京：人民軍醫出版社，2004.

[3]王益鏘.中華護理論文薈萃[M].北京：軍事醫學科學出版社，2000.

[4]楊美華.護理管理學[M].北京：人民衛生出版社，1999.

G526.5

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1671-1246（2010）12-0103-02