頸椎后路減壓內(nèi)固定2種不同術(shù)式的臨床研究

梁偉之，姚 棟，齊 峰，李東利，李會(huì)軍

（武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨科，山西 太原 030006）

頸椎后路減壓內(nèi)固定2種不同術(shù)式的臨床研究

梁偉之，姚 棟，齊 峰，李東利，李會(huì)軍

（武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨科，山西 太原 030006）

目的 探討頸椎管狹窄癥后路全椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定與單開(kāi)門減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后療效的比較。方法 術(shù)式1：頸椎后路全椎板減壓，頸3～6側(cè)塊及頸7椎弓根釘棒內(nèi)固定，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處造成粗糙面；術(shù)式2：根據(jù)術(shù)前正側(cè)位平片及動(dòng)力位片結(jié)合MRI、CT片，明確不穩(wěn)定節(jié)段，給予相應(yīng)節(jié)段側(cè)塊內(nèi)固定，椎板行單開(kāi)門減壓，同時(shí)行椎管擴(kuò)大成形術(shù)。結(jié)果對(duì)58例頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)后患者進(jìn)行8個(gè)月～3年的隨訪。采用術(shù)式1者28例，術(shù)后早期出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹者2例，遠(yuǎn)期術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)出現(xiàn)不全癱者3例，二次手術(shù)行疤痕切除減壓術(shù)。采用術(shù)式2者30例，術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹肩外展功能不良者1例，無(wú)術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)病例。神經(jīng)根麻痹最短6周，最長(zhǎng)9個(gè)月均恢復(fù)。結(jié)論 頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)后，頸5神經(jīng)根麻痹與椎管減壓程度、脊髓漂移范圍是否相關(guān)以及發(fā)生程度、遠(yuǎn)期因疤痕致再度出現(xiàn)椎管狹窄情況，2種術(shù)式無(wú)明顯區(qū)別，因病例數(shù)有限，還需進(jìn)一步觀察。

頸椎管狹窄癥；全椎板減壓；單開(kāi)門減壓；椎管擴(kuò)大成形術(shù)；側(cè)塊內(nèi)固定；椎弓根內(nèi)固定

發(fā)育性或先天性椎管狹窄癥，因頸椎退變椎間盤突出、后縱韌帶肥厚或骨化、黃韌帶肥厚或骨化及骨贅形成等獲得性椎管狹窄癥隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率提高。MRI、CT等檢查手段的引入，使其檢出率呈逐年遞增趨勢(shì)，何時(shí)行手術(shù)干預(yù)及其方式，是近年來(lái)脊柱外科醫(yī)生在不斷探索的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以2005年4月～2007年11月在我院骨科因頸椎管狹窄癥行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，一期單純行后路手術(shù)者58例，其中男性35例，女性23例。年齡52～68歲，平均59.3歲。先天性椎管狹窄者23例，獲得性椎管狹窄者35例。術(shù)前主要表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，踩棉花感，軀體麻木，用手持物不穩(wěn)，做精細(xì)動(dòng)作不良，括約肌功能改變。錐體束征表現(xiàn)：肌張力高，膝跟腱反射等亢進(jìn)，Hofmann征及Babinsk征陽(yáng)性。影像學(xué)資料（X線片，CT片，MRI片）示：頸椎失穩(wěn)、椎間隙變窄、骨贅形成、反張畸形、椎間盤失水退變膨出或突出，后縱韌帶肥厚（Hpll）或骨化（Opll），黃韌帶肥厚或骨化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生退變，pavlov在0.75以下。病史長(zhǎng)短不一，最短者7個(gè)月，最長(zhǎng)者8年余。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，在麻醉過(guò)程中，注意頸部不能過(guò)伸以免加重頸椎管狹窄導(dǎo)致四肢癱瘓。必要時(shí)借助纖維支氣管鏡輔助插管。采用俯臥位，頸椎中立位或輕度屈曲位，頭部用Gadeners Well環(huán)或頭托支架結(jié)合臨時(shí)顱骨牽引（Crutchfield牽引弓）固定。我們習(xí)慣用1∶5000腎上腺素鹽水（對(duì)于無(wú)高血壓病或術(shù)前血壓控制穩(wěn)定者）深層浸潤(rùn)以減少出血。于后正中切開(kāi)，因此處無(wú)知名血管，椎旁肌行椎板骨膜下鈍性分離，紗布填塞止血。采用單開(kāi)門減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)（簡(jiǎn)稱單開(kāi)門術(shù)式）者，對(duì)不穩(wěn)定節(jié)段先行側(cè)塊螺釘結(jié)合板或棒內(nèi)固定，頸3～7未固定部分在門軸一側(cè)側(cè)塊處用普通側(cè)塊螺釘固定，并用10號(hào)絲線拴于螺釘上，棘突部分切除，余留部分用打孔器打孔以備穿線用，選擇癥狀較重側(cè)作為開(kāi)門側(cè)，僅留內(nèi)板，切開(kāi)棘間韌帶及部分黃韌帶，同樣門軸側(cè)用2毫米薄型三關(guān)節(jié)咬骨鉗依次咬除近關(guān)節(jié)突處椎板之外板及部分松質(zhì)骨，保護(hù)好內(nèi)板，術(shù)者左手小心于開(kāi)門側(cè)順次將椎板緩慢撬起，切忌使用暴力，對(duì)于有黃韌帶與椎板粘連者，用尖刀小心分離，以免造成硬脊膜撕裂進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液漏出。頸3～6或頸7開(kāi)門間距為1～1.5厘米，依次將棘突與門軸側(cè)用上述10號(hào)絲線打結(jié)固定。如發(fā)現(xiàn)有門軸斷裂者，要切除該節(jié)段椎板，以防術(shù)后發(fā)生“關(guān)門”現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)源性癱瘓。頸2椎板下緣及頸7或胸1上緣用咬骨鉗潛行擴(kuò)大，使之形成斜坡?tīng)睿悦庑g(shù)后上下處邊緣因脊髓漂移形成卡壓。術(shù)畢留置負(fù)壓引流管，引流液量少于50毫升/日時(shí)拔除引流管，一般需2～3天。采用全椎板切除者，先采用Magerl技術(shù)行頸3～6側(cè)塊、頸7椎弓根（該節(jié)段側(cè)塊小）釘棒內(nèi)固定，全椎板減壓方法與單開(kāi)門相近，必要時(shí)應(yīng)用高速磨鉆結(jié)合超薄型1毫米椎板鉗咬除其椎板，減少對(duì)頸脊髓的影響（因頸椎管有效空間非常有限）。

1.3 藥物治療

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗菌素3天。脫水藥物如地塞米松針劑20毫克，連用3天，第4天減量，第5天停用；速尿針20毫克，應(yīng)用3天；靜脈或口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如VitB1，甲鈷胺等。給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑如雷尼替丁、洛賽克等來(lái)預(yù)防胃潰瘍發(fā)生。術(shù)后第二或第三天下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

對(duì)58例頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)后患者進(jìn)行8個(gè)月～3年的隨訪，采用術(shù)式1者28例，術(shù)后早期出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹者2例，遠(yuǎn)期術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)出現(xiàn)不全癱者3例，二次手術(shù)行疤痕切除減壓術(shù)。采用術(shù)式2者30例，術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹肩外展功能不良者1例，無(wú)術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)病例。神經(jīng)根麻痹最短6周，最長(zhǎng)9個(gè)月均恢復(fù)。

3 討論

（1）對(duì)于先天性或發(fā)育性頸椎管狹窄癥，行后路減壓術(shù)是其絕對(duì)適應(yīng)證，目的是擴(kuò)大椎管前后徑。對(duì)于因退變多個(gè)椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、多節(jié)段連續(xù)性O(shè)pll或Hpll等獲得性頸椎管狹窄癥者，行后路椎板切開(kāi)或切除，實(shí)際上是間接減壓，通過(guò)脊髓向后漂移，使脊髓免于受壓，但對(duì)于頸椎屈度變直甚至反張畸形者，采用該術(shù)式效果可疑，原因是正常頸椎向前凸，因退變變直或反曲，脊髓漂移幅度明顯受限，故影響其效果甚至無(wú)效，同時(shí)采用該方法原后方結(jié)構(gòu)特別是項(xiàng)韌帶的張力帶作用喪失，這也在一定程度上影響了頸椎的機(jī)械穩(wěn)定性。有學(xué)者在椎板減壓基礎(chǔ)上考慮到脊髓漂移時(shí)齒狀韌帶牽拉影響效果，試著行齒狀韌帶切除，結(jié)果比較，療效不確切，同時(shí)因切開(kāi)硬脊膜，即使嚴(yán)密縫合修復(fù)，也可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏出繼發(fā)感染以及術(shù)后蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥，故人們放棄此操作[1]。

（2）實(shí)驗(yàn)表明：椎板擴(kuò)大1～1.5厘米，脊髓向后漂移4～6毫米。采用術(shù)式2者，術(shù)后有1例在開(kāi)門側(cè)出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹；行術(shù)式1者，2例出現(xiàn)雙側(cè)肌力術(shù)后下降1～2級(jí)，伴上肢疼痛，是否因脊髓漂移過(guò)大而出現(xiàn)頸5神經(jīng)根過(guò)度牽拉（該神經(jīng)根與脊髓形成角度大，行程短），因本組病例數(shù)少，無(wú)法明確，有待臨床觀察。

（3）該病患者往往伴有不同程度的黃韌帶代償性肥厚甚至骨化現(xiàn)象，黃韌帶與硬脊膜存在粘連，分離時(shí)要加倍小心，否則極易激惹脊髓致術(shù)后原癥狀加重或癱瘓。該病患者的硬脊膜因椎管長(zhǎng)時(shí)間受壓迫而變得菲薄，在剝離時(shí)很容易被撕破，這時(shí)行修補(bǔ)往往很難，我們?cè)褂萌斯び布鼓じ采w或用明膠海綿加生物蛋白膠以“三明治”法處理之，術(shù)后也不可避免地出現(xiàn)腦脊液漏出。對(duì)于此類患者，術(shù)后我們?nèi)孕胸?fù)壓引流，目的是減輕滲血對(duì)脊髓的壓迫，2～3天后觀察引流液色澤變淡，考慮滲血已停止，改為接引流袋，常規(guī)正壓引流。約5～6天后拔除引流管，適度加壓包扎，必要時(shí)行竇道處縫針來(lái)消除死腔。采用頭高腳低位同時(shí)囑患者盡量俯臥位來(lái)減少硬脊膜漏口處的壓力以利于切口愈合和減輕頭痛等癥狀，適量靜脈補(bǔ)充生理鹽水，口服酸氮酰胺0.5μg，2次/日，以減少脈絡(luò)叢分泌腦脊液，廣譜抗菌素應(yīng)用7～10天，以避免感染的發(fā)生。我們?cè)鴮?duì)1例患者采用上述方法但效果不佳，間斷行腰椎穿刺引流半個(gè)月后切口愈合[2]。

（4）全椎板切除術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)疤痕修復(fù)空腔屬正常生理現(xiàn)象，但往往因疤痕與硬脊膜粘連、攣縮壓迫頸髓，造成醫(yī)源性椎管狹窄，甚至有患者不得已二次行疤痕切除術(shù)減壓。嘗試用人工硬脊膜、游離脂肪組織等，在臨床上未見(jiàn)有明顯效果。采用術(shù)式2者，后側(cè)有骨性椎板，對(duì)于防止疤痕壓迫脊髓，理論上講是有優(yōu)勢(shì)的，同時(shí)其對(duì)穩(wěn)定頸椎后柱起到積極作用。短節(jié)段側(cè)塊釘棒內(nèi)固定減少了運(yùn)動(dòng)節(jié)段的固定，相應(yīng)增加了活動(dòng)節(jié)段，減少了因多節(jié)段固定而增加相鄰節(jié)段退變的問(wèn)題。

（5）不管是術(shù)式1還是術(shù)式2都會(huì)涉及頸2椎板下緣、頸7或胸1椎板上緣，我們的體會(huì)是，這2處都必須行潛行切除減壓，使之形成斜坡?tīng)睿駝t術(shù)后極易導(dǎo)致卡壓癥狀，引起脊髓受壓[3]。

（6）對(duì)本組病例，我們常規(guī)在切口愈合拆線后給予高壓氧輔助治療，同時(shí)給予口服Vit B1及甲鈷胺（彌可保）等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、氧自由基清除劑如Vit C治療6～8周，短期應(yīng)用抗氧化劑維生素E，這對(duì)于可逆性恢復(fù)的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)有所幫助。

（7）脊髓壓迫，理論上直接減壓效果更確切，對(duì)于獲得性頸椎管狹窄如椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、后縱韌帶骨化等，如果MRI、CT片等影像學(xué)資料顯示為不連續(xù)，我們建議行前路跳躍式椎間盤及骨贅切除、椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)或Cage加自體植骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式我們?cè)?例，無(wú)一例發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院陳德玉等行頸前路連續(xù)三椎體次全切除鈦網(wǎng)加自體植骨結(jié)合鎖定鋼板固定，據(jù)報(bào)道術(shù)后短、中期療效滿意，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生[4]。

（8）頸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)式，常規(guī)從頸1或頸2至胸1、胸2作切口，術(shù)中要注意對(duì)頸2棘突附著處頭后大小直肌、頭后上下斜肌等肌肉的保護(hù)，因?yàn)樗鼘?duì)穩(wěn)定脊柱、維持顱脊區(qū)的活動(dòng)度有重要作用；術(shù)畢肌肉部分避免縫合過(guò)密、過(guò)緊，否則術(shù)后易導(dǎo)致軸性痛；項(xiàng)韌帶要確實(shí)可靠縫合（項(xiàng)韌帶起著維持頸椎后部張力或懸吊橋樣作用）。

[1]賈連順，袁文，陳雄生，等.脊髓型頸椎病外科干預(yù)及其影響因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27（2）：165～167.

[2]王義生，翟福英，殷力，等.前或后路手術(shù)治療頸椎退變性疾病的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（2）：103～106.

[3]王開(kāi)明.脊髓型頸椎病的手術(shù)治療及進(jìn)展[J].淮海醫(yī)藥，2007，25（2）：188～190.

[4]趙定麟.對(duì)頸椎病外科干預(yù)中幾個(gè)問(wèn)題的我見(jiàn)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（2）：87～88.

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1671-1246（2010）12-0138-02