淺析美國醫療費用控制措施—有管理的競爭

林晨蕾

(福建農林大學 人文社科學院,福建福州 350002)

醫療費用是指由于自身的身體健康等原因,人們到醫療機構掛號、咨詢、購買藥品、做相關的檢查、住院治療等等醫療服務及相關活動的開支的總稱。當前各國相繼面臨著醫療費用不斷增長的難題,保持醫療費用合理增長使醫療保障事業與社會經濟協調發展,已成為世界上發達國家與發展中國家的共同目標。而美國又是世界上醫療衛生開支最大的國家,從20世紀70年代起,醫療衛生費用的快速增長就一直困擾著美國,無論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例均為全世界最高。1975年,美國衛生總費用占GDP的9.5%,2004年占GDP的15.9%,到2005年,已達到16%,且仍在呈不斷上升的趨勢。經過長期的研究、爭論和實踐,在美國出現了一些新的醫療費用控制措施,對全球的費用控制產生了一定的影響。我們擇其要者做一評述,希望能對研究和解決我國的醫療費用控制問題有所啟發。

一、美國醫療費用上漲的原因分析

醫療費用的合理增長是現代經濟的重要特征之一。隨著經濟的繁榮,越來越多的錢和資源被用于醫療衛生,以保障國民的身體健康,提高國民的生活質量。但是,由于醫療衛生制度、醫療、技術等因素的影響,以及社會福利的剛性,使醫療費用的增長與經濟發展并不同步。而美國的情況似乎更為嚴重,由于美國的經濟實力和技術水平領先于世界,其醫療衛生制度又有別于其他國家,因此,其費用問題的產生及解決辦法有自己的特點。

關于美國醫療費用的的不斷上漲,學界給予許多不同的解釋,綜合起來,原因主要有:

第一,先進技術的涌現。新興的和昂貴的醫療技術在20世紀后期大量出現,導致醫療費用迅速上漲。美國,醫療技術的推廣速度以及使用范圍比其他國家要快得多和普遍的多。大量的經費和人力被用于發明新技術,這樣當新技術或新設備被推廣后,必然要把成本轉嫁到患者身上。

第二,參保范圍不斷擴大。由于美國經濟水平不斷提高,醫療保險的覆蓋面不斷擴大,導致參保人數不斷增加。由于美國主要是第三方支付的醫療保險制度,這樣以保險為基礎的第三方支付制度損害了價格機制所具有的有效分配醫療服務的能力,即刺激了醫療服務需求,又促進了醫療服務的供給,是醫療服務的邊際社會收益低于其邊際社會成本,從而導致醫療衛生費用的上漲。

第三,人口老齡化推動了醫療費用的上漲。老年人的健康狀況比一般人群差,疾病更嚴重,病程更長,致殘和死亡的可能性更大,因而醫療服務需要量很大,所需的衛生資源更多,醫療費用也更高。因此,人口老齡化最直接的后果就是緊急和長期護理需要的增加,最直接的表現就是費用的上漲。

此外,由于美國醫療衛生制度的多元化、混合型造成其管理成本遠遠高出實行全面醫療保險計劃和單一支付制度的其他發達國家,這也無形促使費用的不斷爬升。

面對不斷上漲的醫療費用,人們經常會問兩個問題:一是目前醫療費用的開支是不是太高;二是醫療費用的增長是不是太快。一些經濟學家認為,從總體上講,醫療支出和技術進步是值得的。但是,在不斷增長的費用面前,公平和效率都可能失去。社會成員普遍沒有安全感,而這種安全感的缺失是推動改革的動力之一。

二、美國醫療費用控制措施——有管理的競爭

長期以來,各國針對如何控制不斷上漲的醫療費用,開始他們主要還是依靠政府管制來控制費用,但后來一些學者提出應在醫療服務領域引入競爭機制,建立激勵機制來控制費用。盡管這兩種方法爭鋒相對,但兩種并非格格不入。相反,美國的一些學者認為最理想的費用控制方法是將兩者結合起來使用,即“有管理的競爭”(managed competition)。

1.政府管制

開始,面對醫療費用的非理性上漲的態勢,美國主要采取政府管制方式,即價格管制、設施和服務管理以及效用管理。

(1)價格管制。即對醫療機構的收費、收益和保險費率等進行直接干預,以到達控制費用的目的。例如,美國針對醫院的費用膨脹而設計的預付制度(prospective payment system,PPS),PPS迫使醫院更多低考慮費用問題,從而達到提到效率,控制費用的目的。

(2)設施和服務管理。即為避免醫療機構和醫務人員數量的盲目擴張和膨脹,杜絕醫療資源的不合理配置多帶來的低效和浪費,對提供醫療及相關服務的機構、設施、設備、醫務人員等實現嚴格的審批和控制。例如,美國20世紀70年代初的“需要證明書”(certification of need,CON)就是一種典型的設施和服務管理措施。它要求醫院在證明有“社會需求”,并獲得費用額度的批準后,才能擴建醫療設施,增加醫療設備,擴展醫療服務。同時,“需要證明書”還規定了嚴格的市場準入制度,除非確實有新的需求,才允許新的行醫者進入醫療服務市場。

(3)效用管理。即對醫療服務的提供方實行嚴格的監督,促使相關人員指定最優的治療與服務方案,以擠掉醫療服務活動中的水分,使其成本效益最優化。例如,美國曾批準成立200多個地方性的專業標準評估組織(professional standards review organization,PSRO),旨在提升醫療服務的效率和效果,控制政府資助的醫療項目的費用。這些專業評估組織負責評議和監督病人所接受的醫療服務,決定這些服務的必要性、專業質量和傳遞方式。

根據研究表明:雖然這些醫療費用控制措施在實施改革后的第二年里醫療衛生費用將會減少,但難以長期將醫療費用增長穩住。

2.有管理的競爭

如果說政府管制是一種硬約束的話,競爭和激勵就一種軟約束。它們通過改變市場環境,以一種無形的力量促使當事人做出更經濟、成本效益更高的選擇和決定。在這種市場環境中,雖然沒有硬性的規范和制約,但壓力卻無處不在。其實,在自由的醫療服務市場中,并不缺乏競爭和激勵;市場的自由發展既可提高資源的配置效率,同時也會導致市場失靈的情況發生,其中包括醫療費用非理性上漲。也就是說,市場中已存在的一些競爭和激勵不僅不能有效一直費用的上漲,反而會成為費用上漲的動力。例如,醫療機構、醫生之間的競爭導致了更多、更尖端的醫療服務的開發和提供,這是推動費用上漲的重要原因之一;而道德風險和第三方付費制度也是費用上漲的重要誘因。

公共選擇理論認為:政府對經濟活動的干預并不是基于對“政府優越”的考慮,而是基于“市場缺陷”的考慮,因而政府對社會經濟活動的干預主要限于市場解決不了或者解決不好的領域。不完全的信息、不完全的競爭、不完善的市場最終導致了市場的失靈,這為政府的介入提供了必要條件,但卻并非充要條件。正如斯蒂格利茨所說的:“政府同私人市場一樣是有缺陷的。政府并不是某種具有良好意愿的計算機,總是能夠做出對整個社會有益的無私決策。”但正如市場的基礎性作用是不可替代的一樣,政府的調控行為也是不可或缺的;市場在資源配置中起基礎性、主導性的作用,而政府只能解決市場不能干、不愿干、干不了、干不好的事情,可以說,市場能夠自行解決的就讓市場解決,政府干預應是第二位的選擇,因為,相比較而言,政府在管制公共產品、矯正外部效應、限制壟斷、維護競爭、提供經濟信息等方面具有更大的優勢和作用。市場和政府具有相對應的關系,存在著互補性,市場與政府相互補充的互動中發展。

基于這些觀點,一些人認為最理想的費用控制模式是將兩者結合起來。他們認為,引入競爭機制強調的是刺激,政府管制強調的是指導和認可。政府管制模式要想實現既定的目標,如果僅僅依靠法令,逆市場潮流而動是很難取得成功的。這種將政府管制與引入競爭機制想結合起來的方法在稱作“有管理的競爭”(managed competition)。美國的HMO、PPO都是有管理的競爭的例證。

(1)美國的健康維持組織(health maintenance organization,HMO)計劃。HMO是將第三方支付制度的外部性內部化的一種典型做法。它的特點是,將醫療服務的提供方和醫療保險方融為一體,讓醫生直接面對醫療成本。其基本做法是,事先收取一定的費用,然后想注冊者提供所需要的各種醫療服務。在控制費用的激勵機制方面,醫療服務越經濟,醫療機構的收益就越多,從而激勵醫療機構減少不必要的治療和費用,提高效率。醫療機構的成本降低了,其費用也隨之降低。根據保險機構、醫療服務提供者和參保人之間的關系,HMOs有三種計劃形式:團體計劃形式、單獨行醫計劃和個體行醫計劃。HMOs是目前世界上運行較為成功的健康保險組織模式之一,在有效控制醫療費用方面卓有成效。

具體而言,HMO是通過以下三種方式來控制費用:一是激勵醫療機構重組,將住院、門診等各種醫療服務打通,使其融為一體;二是在醫療服務領域引入競爭機制,鼓勵醫療機構之間相互競爭;三是通過競爭機制,在不同的HMO之間選取最優價格。

(2)美國優先提供者組織(preferred provider organization,PPO)計劃。PPO也是一種健康保險計劃,旨在限制醫療保險受益者的醫療選擇。它通過硬性規定或經濟刺激,讓受益者在指定的醫療機構接受醫療服務。PPO代表投保人的利益,就服務收費與醫院或醫生進行談判和討價還價,最終選擇同意降低收費價格,并愿意接受監督的醫院或醫生簽定合同。PPO同醫院和合同醫生按服務項目付費,一般壓低價格15%左右。由于PPO保險費較低,并且可以自由選擇醫院和醫生(一般保險公司提供3家醫院供選擇),因此比較受歡迎。

具體而言,PPO是通過以下兩種方式來控制費用:一是醫療機構的選定一般以價格為基礎。那些費用較低或預期服務較少的醫生或醫院常常是挑選的對象;二是醫療機構還被要求接受效用評估,改變治療方案,以減少不必要的治療。

三、對我國醫療費用控制的啟示

醫療服務和醫療產品的供給方的低效和浪費是造成我國醫療費用上漲的主要原因,這主要由于缺少必要的約束機制、競爭機制和激勵機制,使得供給方沒有壓力和動力來控制成本。因此,美國“有管理的競爭”的成功經驗對我國有一定的借鑒意義。首先,采用預付制的費用支付方式。它主要包括按人頭付費或按病種付費制度。不同的費用支付方式不僅直接涉及醫療保險各方的經濟利益,反映不同的保障程度,而且對醫療保險各方的行為也會產生不同的影響,導致不同的經濟后果,成為醫療費用控制的重要手段。其次,建立完善的信息披露機制。建立醫療服務內容、價格信息披露制度,衛生和社會保障部門定期公布醫療機構服務質量,服務效率和價格信息,給予患者更大的知情權和選擇權。最后,在不同的醫療機構、醫療計劃之間引入競爭機制,鼓勵質優價廉的醫療機構和保險計劃的發展。

當然,這樣的改革能否成行還有很大的疑問,但是這些控制醫療費用的辦法和技術是值得我們繼續探索的。希望有更多人事來關注和研究相關問題,借鑒這種思路,結合我國自己的國情,走出具有中國特色的醫療費用控制模式。

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