加強療養檔案管理的實踐

祝 宏,鄭守虎

(本文編輯:孫軍紅)

療養檔案(簡稱療案)是療養過程中診療、護理文字記錄的總稱[1],是病歷在療養院的一種表達形式,具有病歷的一切屬性。質量管理是醫院管理的核心,而病案質量管理是質量管理中的基礎[2]。同屬醫療機構的療養院,療案質量管理也是療養院質量管理的基礎。我院在狠抓醫療質量的同時,十分重視電子療案書寫的規范化管理。經過不斷的實踐摸索、學習總結和改進提高,現已形成較完善有效的管理模式。

1 建立健全醫療質量管理體系

1.1 建立質量管理組織 建立自上而下的質量監控和自下而上的質量反饋控制網絡[3]。根據管理新格局,發揮聯勤優勢,抓好結構調整,成立了院區兩級醫療質量管理委員會,設置院級質量管理專家庫,建立了杭療(院級)—療區(區級)—科室三級質量管理組織,制定了《醫療質量管理崗位工作制度和崗位職責》。在院區兩級機關設立職能部門,充實專職質控力量。院級設立質量管理科,區級設立質量控制科,負責制定、修改療案質量管理目標及質量考核標準,對科室的療案質量隨時指導、檢查、考核,引導科室主動參與質量管理,激活科室的內在管理動力。延伸療區—機關職能部門—科室(質控小組)—個人四級質量控制網絡,全程、全方位進行質量管理。實行“四全”監控機制,即全員監控、全崗監控、全項監控、全程監控,確保質量管理無盲區、無斷點。

1.2 健全質量管理標準 根據各部門、科室的任務和崗位特點制定質量控制標準,實施全員目標管理,實行量化考核。依據國家衛生部編寫的《病歷書寫規范(試行)》、總后衛生部編寫的《療養技術常規》、《軍隊療養院療養記錄檔案格式》和《軍隊療養院特勤療養工作手冊》中有關療案書寫要求,修訂和調整療案管理制度及標準,制定了符合本院實際情況的《療養醫療文書書寫規范和管理規定》、《空勤療養記錄檔案有關內容的說明》、《運行療案考核內容及標準》《醫技科室質量考核標準》等,包含療案書寫時限、內容、標準,療案質控要點、檢查評分細則,療案質量獎懲的相關規定。

2 療案質量建設系統管控

2.1 抓準源頭,嚴格質量前饋控制 落實執業資格準入制度,凡本院醫師必須取得執業醫師資格證和注冊證。重點對“三生一員”即畢業生、進修生、實習生和新調入人員加強質量意識和能力培育,進崗前均須經過“療案質量管理專題知識講座”培訓。對實際工作中頻繁出現的療案質量缺陷者,實行離崗再培訓。進修、實習醫師使用帶教老師的工作站,帶教老師負責把好療案質量關。上級醫師嚴格檢查指導,及時審修運行療案中出現的錯誤?？剖屹|控小組負責篩查出院療案,查找出的缺陷療案由該療案的上級醫師整改?？剖抑魅卧谝幎〞r限內,對本科室所有住院療案進行最后審核把關和修改,擔當科室療案質量管理第一責任人。職能部門嚴格控制療案返修率,因各種原因造成出院療案需要修改時,科室填寫申請,說明理由,須經職能部門批準、備案。

2.2 抓住重點,嚴把環節質量生成 充分利用“軍隊療養院信息系統”這一管理工具,對療案質量實施過程監控。在職能科室設立專門的電子療案實時監控室,聘用退休專家組成專業監控組,運用電子療案管理系統,實時監控療養科室電子療案的環節質量。專家組每天將監控過程中發現的問題,通過信息系統及時反饋給相應科室主任和經管醫師,限時整改,并記錄在科室“療案實時監控情況表”中備案。抽組院級質量管理專家庫人員成立療案綜合質量檢查組,分為干部療養組、特勤療養組和醫技組,不定期深入到各療養區科室,檢查“療養院信息系統”無法監控的內容,如各級醫師簽名、上級醫師審修、航空生理訓練、體能訓練、會診記錄單、化驗單、影像報告單、滿頁療案打印等,對療案質量進行全面檢查。同時,將檢查中發現的問題現場反饋整改,填寫“療案綜合質量檢查情況表”備案。通過網上實時監控,結合現場實地檢查,對常規制度的落實情況、環節質量的優劣、科室質控的力度做出客觀評估[4]。定期將上述監控、檢查情況總結上報,作為療案質量講評、獎懲和改進依據。

2.3 抓好末端,嚴肅終末質量反饋 運用療養院信息系統進行實時監控,并不意味療案質控的終結。繼續重視終末質量監控,把終末質量監控當作環節質控的重要補充[5]。注重培育新型療案管理人員,由過去的“病案保管員”向“醫院信息管理員”角色轉換,綜合能力不斷提高[6]。療區療案室工作人員除重點檢查出院療案首頁信息的完整性、歸檔及時性外,協同質控專家抽查部分療案,尤其是對環節質量檢查中發現問題較多的療案必須進行復查,將檢查出的問題逐一登記,及時反饋。療養區各科室每月集中進行一次出院療案質量自查自糾,將自查整改情況進行科內講評并報質控科;各療養區每季度開展本區級療案質量自查,將自查情況進行本區內講評并報質量管理科;質量管理科結合日常巡查情況進行全院質量通報;院每半年組織一次院級療案綜合質量大檢查,對各療養區療案質量進行全面檢查和評估,將檢查中發現的問題除現場反饋外還進行全院視頻再講評。

3 療案質量持續改進

3.1 質量講評,提高各級質控意識和能力 結合日常療案質量檢查中發現的問題,采用靈活多樣的方式進行質控意識普及教育和實例講評,觸動大、效果好,減少了人犯我亦犯且屢犯不止的頑疾,達到及時整改、自覺整改和不斷提高的目的。一是利用院內網絡系統,在網上展示療案檢查中存在的常見問題,分析問題發生的原因,講解法規制度要點,糾正錯誤的方式,對照列舉改正方法,實例鮮活,有的放矢。二是結合大項保障任務,職能部門不定期開展質量巡查指導,調研療養區質控工作進展,分析質控思路,查找薄弱環節,解決質控難點。深入質控一線科室,有針對性地講評該科室現實存在的療案質量問題,指導科室及時整改。三是每季度出版一期《杭療質量管理》刊物,進行全院療案質量季度講評,通報各單位在療案質量管理中發現的突出問題、共性問題,講評質控工作中的難點、熱點問題,介紹質控經驗和最新質量管理方法,使質量比拼有擂臺,經驗交流有平臺,激發單位集體榮譽感。四是每年組織一次醫療質量大檢查,特邀外院質量管理專家重點對療案質量進行檢查評判,利用視頻網絡進行全院質量講評。視頻展示中既有療案質量總體統計評估,又有療案缺陷對照列舉,既有共性頑疾成因分析,又有個案問題糾錯實例對照,范圍涉及療案質量構成的各要素。講評中,法規制度講解透徹,標準細則落實生動,整改措施明確具體,使每位療案質量建設者和管理者在講評中查找自身工作的不足和差距,相互借鑒,共同提高。

3.2 獎懲結合,正確引導質控工作 借用經濟杠桿作用,嚴格落實優秀療案、缺陷療案獎懲方案,將科室、個人獎金分配與當月的療案環節和終末質量檢查情況直接掛鉤,除一定的經濟獎懲外,與年終科室、個人的評優、評獎、達標相結合。

[1] 曹國英.療養技術常規[M].北京:人民軍醫出版社,1999:12-13.

[2] 唐 斌.醫療質量制約因素的分析與思考[J].解放軍醫院管理雜志,2002,9(4):324-325.

[3] 趙永光.軍隊療養院建設思考與實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2009:75-76.

[4] 陳冀軍,張欣星 .電子病案的應用問題及設計改進的探討[J].東南國防醫藥,2006,8(3):225-226.

[5] 林海麗,高艷華.電子病歷對病案管理的影響及對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(6):379.

[6] 張曙光,申 萍,顧懷敏.醫院病案的信息化管理與服務[J].東南國防醫藥,2009,11(5):465-466.