纖維支氣管鏡下吸痰加沖洗治療重型顱腦傷患者肺部感染的護理

龔進紅,全麗芳,金月紅,楊 芳

重型顱腦傷病情危重,病死率較高,肺部感染是重型顱腦傷最常見的并發癥,也是死亡的主要原因之一。防治肺部感染對于提高重型顱腦傷的救治成功率顯得尤為重要。纖維支氣管鏡吸痰術能在直視下逐級吸盡氣道內的分泌物,沖洗痰痂,有效提高血氧飽和度,改善組織缺氧[1]。我科應用纖維支氣管鏡吸痰加沖洗方法治療重型顱腦傷肺部感染患者取得較好的效果,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月行床邊纖維支氣管鏡吸痰加沖洗治療重型顱腦傷肺部感染患者102例,男81例,女21例;年齡18 ～85歲,平均(42.6±5.5)歲。入院時格拉斯哥評分(GCS)3～8分,均為重型顱腦傷患者。

1.2 治療方法 纖維支氣管鏡吸痰加沖洗先予2%利多卡因4 ～6 m l經氣管導管表面麻醉,根據X線胸片及CT顯示感染病變所在肺葉、段、亞段支氣管引流區域,常規纖維支氣管鏡檢查后將纖維支氣管鏡頭端嵌入病變支氣管開口處,先吸盡分泌物及痰栓,隨之將37℃灌洗液(生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000單位)每次注入10 ～20 ml后負壓抽吸,反復灌洗,一般3 ～5次。根據痰培養結果注入敏感抗生素治療。

2 結 果

102例患者吸痰及沖洗后30 min心率、呼吸、SpO2、PaO2、PaCO2、均有較明顯改善。102例患者術前均作X線胸片檢查。其中有35例出現急性肺不張,復查X線胸片均可見肺部復張。102例肺部斑狀陰影患者,支氣管鏡下表現為粘膜發紅充血,管腔內可見膿性或稀薄分泌物。經纖維支氣管鏡吸引,必要時加用生理鹽水與敏感抗生素反復灌洗,治療4 ～6次后復查X線胸片,86 例肺部感染控制。X線胸片示肺部病灶有明顯吸收,痰培養陰性,無并發癥。13例綜合治療后肺部感染控制,3例死亡。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 器械準備 根據人工氣道內徑選擇纖維支氣管鏡的型號,纖維支氣管鏡外徑必須小于人工氣道內徑1.5 ～2.0 mm[2]。檢查纖維支氣管鏡及其配件處于消毒備用狀態。常規準備無菌物品、2%利多卡因、0.5%麻黃堿、35 ～37℃生理鹽水、監護儀、負壓吸引系統、氧氣裝備、呼吸機、急救藥品等。操作前仔細檢查各種儀器,保證儀器性能良好。

3.1.2 患者準備 護士應耐心向家屬說明治療的方法、目的、意義、安全性和有效性。術前禁食4 h。患者吸入高濃度氧氣,流量為6 ～8 L/min,機械通氣吸入純氧10 ～15 min。

3.2 術中護理 去枕平臥,肩下用枕頭墊高15°～25°,頭稍后仰,以利纖維支氣管鏡順利進入。護士熟悉操作規程,正確配合醫生吸痰、沖洗。選擇35～37℃滅菌生理鹽水沖洗,溫度過高、過低會引起支氣管痙攣和咳嗽[3],記錄沖洗入量和吸出量,同時觀察吸出物的性狀和量。術中進行心電監護及血氧飽和度監測。嚴密觀察意識、呼吸、心率及血氧飽和度的變化。本組8例出現SpO2下降至80%以下,退出纖維支氣管鏡,給予高流量氧氣后,SpO2逐漸回升,待病情穩定后繼續進行。

3.3 術后護理 術后將患者臥于舒適體位或側臥位,注意觀察患者的心率、血壓、呼吸、SpO2的情況,并及時送檢痰標本。2 h后檢查血氣分析情況無異常即可進食。第2天通知放射科進行床邊胸部攝片。術后纖維支氣管鏡用滅菌生理鹽水反復沖洗管腔后,空吸空氣10 min,酸化水浸泡30 m in,晾干備用,吸引器及其他物品按要求消毒或滅菌。

4 討 論

重型顱腦傷患者常處于不同程度的昏迷狀態,植物神經功能紊亂,胃腸道蠕動減慢、舌根后墜、咳嗽及吞咽反射減弱或消失,為降低顱內壓又必須使用脫水劑,從而使痰液黏稠不易咳出,滯留在肺及支氣管內,造成呼吸道阻塞影響肺通氣,導致肺部感染[4]。吸痰是保持呼吸道通暢,預防肺部感染的關鍵。

常規吸痰是根據患者氣道分泌物的多少,在充分氣道濕化及適當的胸部體療后給予及時吸痰,但因為操作是在不可視狀態下反復多次進行,可造成氣道不必要的損傷。針對以上臨床特點,為早期解除呼吸道梗阻、肺部感染的高危誘因及改善通氣,選擇了纖維支氣管鏡吸痰。為預防及治療肺部感染的發生,臨床常需通過痰培養及藥敏試驗來確定治療方案。纖維支氣管鏡的應用使鏡端可進入5級支氣管內,通過深部吸痰使痰培養及藥敏試驗的結果更為準確,使臨床更有針對性地使用抗生素。纖維支氣管鏡吸痰的同時還可進行支氣管——肺泡灌洗,以利于炎癥的吸收。

從本組病例來看,纖維支氣管鏡下直視吸出氣道分泌物加沖洗療效確切,但由于其進入氣道時氣道阻力增加,通氣下降,加重缺氧。對心血管、呼吸系統的影響主要是通過刺激自主神經及干擾呼吸所致低氧血癥[5]。對纖維支氣管鏡下吸痰加沖洗治療仍存有一定的風險。護士在操作過程中應注意術中吸痰、沖洗時動作要準確、快捷、輕柔,減少對患者的不良刺激。加強患者病情的觀察,監測意識、呼吸、心率、血壓、心電示波及SpO2等的變化,發現異常立即報告醫生并及時處理。術后加強呼吸道的管理,防止術后出血、痰液堵塞。

[1] 朱麗萍.危重病人床邊行纖維支氣管鏡吸痰的護理配合[J].護理研究,2006,20(7A):1760-1761.

[2] Mitchell D.British thoracic society guielines on diagnostic flexible bronchoscopy[J].Thorax,2001,56(Suppl l):1221.

[3] 陳春英,高阿娜.淺談支氣管肺泡灌洗術圍術期的護理配合[J].基層醫學論壇,2007,11(8):728.

[4] 謝 揚,張志宏,李 穎.重型顱腦損傷醫院感染因素的研究[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(3):269-271.

[5] 古素娥,毛曉群,黃惠芬.重危病人床邊行纖維支氣管鏡吸痰的臨床觀察及護理[J].職業與健康,2007,23(9):776.