關節鏡下治療半月板損傷 67例臨床分析

林 濤,李子泉,張 斌,林 宏

(川北醫學院附屬南充市中心醫院,四川 南充 637000)

半月板損傷為臨床常見病,自 Brodhurst[1]首次報道了切開關節的半月板切除術以來,100多年來其一直作為半月板損傷的常用治療方法。近年來更多地采用微創技術進行治療。我院自 1995年 3月至 2007年 9月,采用關節鏡下半月板部分切除術治療 67例半月板損傷患者,近、遠期療效均令人滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:男 27例,女 40例。左側 33例,右側 34例;內側 29例,外側 38例。年齡 18-59歲,平均 24歲。手術前病程 1個月 -10年。隨訪時間

1-7年,平均 3.5年。

1.2 手術方法:平臥位,患肢大腿中上段常規綁止血帶。行硬膜外麻醉,采用膝前方內外側入路,分別插入關節鏡及手術器械,兩者可交換入路操作。一般半月板損傷側置入關節鏡,對側置入手術器械。術中常需在器械入路旁增加一入路,置入鉗子夾住半月板破裂的部分以作牽引,便于切割。保留的半月板邊緣部分用刨刀或等離子刀修理平整,切除的半月板碎片全部取出或沖洗干凈。

1.3 術后處理:患者于術后次日即開始股四頭肌鍛煉,練習膝關節屈伸活動,扶拐行走。術后第 3天開始膝關節屈伸訓練。術后 2周,關節屈伸超過 90°,同時開始負重,并可參加一般運動。

1.4 療效評價:根據 Lysholm-Ⅱ評分系統[2],選擇膝關節評分表,做術前及隨訪時膝關節功能評價。本組患者術前平均評分為 53分(41-69分)。

1.5 統計方法:配對 t檢驗。

2 結 果

本組 67例患者手術 66例獲得成功,有一例半月板修復患者于術后 11個月因再次外傷癥狀復發,入院后再次行關節鏡檢再治療,術中見原修復處未愈合且損傷加大。其中 63例 6個月 -21個月(平均 14個月)獲得隨訪,隨訪時平均評分 89分(65-100分),優良率為 86.5%。

3 討 論

膝關節內、外側半月板具有重要的生物力學功能,它有吸收震蕩、傳遞負荷、二次機械性穩定助于關節軟骨的養護、提供抵御退行性關節疾病的保護性作用。Fairbank[1]認為半月板全切除術是骨關節炎產生的誘因,當修復或非手術治療不可能時,半月板的水平樣劈裂,放射狀、瓣狀、復雜和退行性的撕裂都不適合修復,部分或全部半月板切除仍然是必要的。但人們發現半月板切除后將導致膝關節載荷傳導紊亂,從而加速關節軟骨的退行性改變。Meara[1]認為,即使切除一小部分半月板,也會使承受壓力異常而導致早期的半月板軟骨退行性變,半月板應該保留越多越好。國內文獻[2]也先后報告了經關節鏡的半月板部分切除手術,認為療效明顯優于切開關節的半月板全切除術。

我們的治療結果亦表明,與傳統的切開關節的半月板全切除術相比,關節鏡手術創傷小。本組患者均于術后次日即開始股四頭肌鍛煉,關節屈伸活動,扶拐行走。術后無需石膏托固定,避免了切開關節術后制動對早期功能恢復帶來的不利影響[3]。至術后 2周時,關節屈伸超過 90°,行走接近正常,膝關節功能恢復快,患者能夠盡早恢復原工作。由于膝關節 3個入口處應用可吸收線皮內縫合,無需拆線,術后 3天即可出院。部分患者在關節功能恢復的同時伴有負重位的關節活動痛。這主要是由于半月板部分切除或修整,股骨髁與其對應關系不適應,或多或少有“臺階”的病理表現[4]。這需要術后不斷地關節“磨造”鍛煉,以便盡早適應新的結構形成新的平衡。所以,與關節切開術相比,關節鏡下治療半月板損傷優點[5]如下:①切口小,產生損傷外觀瘢痕的可能性小,尤其適于對美要求高的年輕女性;②炎癥反應輕,康復快,重返工作快,節約住院費用;③無繼發影響,清除了關節切開的繼發影響,如痛性瘢痕、功能失衡等;④由于在鏡下探查,使診斷更趨全面;⑤有可能進行關節切開術難以或無法完成的手術,比切開手術更容易完成;⑥大大減少了后遺癥。

在手術過程中,我們注意掌握了以下原則:①去除游移的半月板片段,必須切除超出其正常活動范圍的半月板撕裂部分;②保持半月板邊緣外形一致,不能任其邊緣凹凸不平,以免發生二次撕裂;③反復探查剩余邊界以決定是否繼續切除;④根據質地判斷切除范圍,盡可能多保留正常半月板組織;⑤保留半月板與關節囊結合部,不破壞關節的穩定性[6];⑥寧少勿多原則。由于保留了部分邊緣半月板,使剩余的半月板盡可能適應關節面,從而仍能發揮一定的穩定關節的作用。本組患者的隨訪結果顯示,膝關節的穩定性無明顯破壞,X線片無明顯退行性改變。部分患者做了雙側 X線片的對比,患側和健側無顯著不同。關節功能接近正常,再次證實半月板的部分切除或修整的遠期效果優于半月板的全切手術。同時,關節鏡下手術可發現其他病變并同時治療[7]。對一些鏡下難以同時處理的情況,術后在醫生的指導下進行正確的功能鍛煉和相應的內科治療[8]。

半月板切除可能發生關節內和關節外以下并發癥,我們在手術中注意了并發癥的防治[9]:①止血帶傷:關節鏡手術多在上止血帶情況下進行,保持術野清晰以利手術進行。由于術者熟練程度不一,手術時間長短不一,因此應注意調節止血帶壓力。每次上止血帶時間不超過 90分鐘,探查時盡量不上止血帶,以縮短止血帶使用時間;②生理鹽水外溢:手術入路切口應盡量小,注入關節腔的液壓不可過大,盡量不使用壓力泵;③關節軟骨面損傷:所用器械不可強力插入關節間隙或在軟骨面滑動,提高術者技能是最好的預防辦法;④關節腔積血、滲液:抬高患肢 3-5天,暫停功能鍛煉,在股骨髁內外側溝處放置負壓引流管,術后 24小時拔除,可減少關節內積血滲液。由于本組病例較少,隨訪時間短,可能有些并發癥尚未發現,有待與同行進一步交流。

施行半月板手術要求有熟悉的解剖知識,手術操作要輕柔,切忌粗暴,結合手術器械及電視監視屏,做到手、腦、眼并用,要有立體定位感,這樣才能更大程度地發揮該項微創手術的優點,避免并發癥的發生。

[1] Yoshida M,Tamaki T,Kawakam i M.Indication andc linical results of laminoplasty for cervicalmyelopathycaused by disc herniation with developmental canalstenosis[J].Spine,1998,23(20):2391-2397

[2] 王 丹.柄文龍,藏季韓.關節鏡下 Warren法手術治療半月板撕裂例[J].中華刨傷雜志,2010,(2):126-127

[3] Jacobs B.Coexistence of cervical and lumbar disc disease[J].Spine,1990,15(11):1261

[4] 邱 強,孫笑非,阮狄克,等.改良麥氏征在膝關節間隙疼痛疾病中的診斷價值[J].中華骨科雜志,2001,21(2):126

[5] 劉世杰,黃煌淵,賈淑芳.膝關節半月板切除術的遠期療效[J].上海醫學,1981,4(3):15

[6] Takam i T,Ohata K,Goto T,et al.Lift-up laminoplasty formyelopathy caused by ossification of the posterior longitudinalligament of the cervical spine[J].Neurol India,2004,52(1):59-63

[7] 徐 能,蔣富貴,王 友,等.關節鏡下前交叉韌帶重建 34例報告[J].蘇州大學學報(醫學版),2003,3(5):592-593

[8] 王 友,史定偉,顧 延,等.射頻汽化儀用于膝關節鏡手術的臨床初探[J].中華骨科雜志,2001,21(3):212-213

[9] Hironobu S,Noboru H,Yoshihiro M.Long-term outcomeof lam inoplasty for cervical myelopathy due todisc herniation a comparative study of lam inoplastyand anterior spinal fusion[J].Spine,2005,30(7):756-759