“5.12”特大地震血管損傷患者的篩選及治療對策

蔣嵐杉 崔 馳 鮮于劍波 張海峰 郭道寧 魏福生

（綿陽市中心醫院血管外科，四川 綿陽 621000）

“5.12”特大地震以其巨大的破壞力及波及范圍，震驚世界。綿陽市中心醫院是地處重災區唯一的一所綜合性三級甲等醫院。作為重災區最前沿的血管外科專業來講，有必要總結分析本專業在此次傷員救治中的經驗教訓，有利于今后在此類突發性群體事件中，更好的開展診治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2008年5月12日14時28分震后～2008年6月12日，共收治地震傷共1469人，傷員主要來自綿陽北川、安縣等重災區。篩查出血管患者共225人，其中男性119人，女性106人。年齡5～76歲（平均46歲）占我院地震傷員的15.32%。

1.2 篩查方法和手段

主要為體格檢查，配合便攜式多普勒聽診儀及邁瑞公司M5便攜式筆記本彩色超聲診斷儀、GE Vivid 7和Logiq 5彩色超聲診斷儀。

收集患者225例，肢體動脈完全或者部分斷裂48人（截肢36例，動脈修補4例），其中股動脈部分斷裂12例（5.3%），腘動脈斷裂18例（8.0%），肱動脈部分斷裂14例（6.2%），脛前動脈斷裂4例（1.8%）；四肢擠壓傷綜合征或擠壓傷動脈挫傷157例（69.9%，截肢4例），股動脈及腘動脈假性動脈瘤各1例（0.4%）。四肢靜脈血栓18例，其中下肢靜脈12例（5.3%），上肢靜脈血栓6例（2.7%）。

1.3 治療對策

大部分患者求診時間均超過6 h以上，該類患者截肢36例。其余動脈患者，急性期時我們均給予抗休克、抗感染、清創處理。2 d后給予靜脈滴注丹參抗凝，前列腺素E擴血管。對于部分擠壓傷合并靜脈挫傷的患者，除了骨筋膜室切開減壓，抗凝，擴血管治療外，還適當給予尿激酶溶栓治療，常用劑量為30萬u靜脈滴注，12 h1次。對于靜脈血栓的患者，因為震時不具備介入手術條件，均未行取栓手術治療，而采取抗凝、溶栓、祛聚等治療，并于出院后繼續口服華法林、阿司匹林及穿彈力襪治療。對2例假性動脈瘤患者，我們于后期行“假性動脈瘤切除、人工血管置換術”。

2 結果

篩選225例血管傷患者中，因動脈損傷導致截肢36例，截肢率占動脈損傷的17.39%，對于四肢擠壓傷綜合征或擠壓傷合并血管損傷的157例患者，截肢4例，截肢率占擠壓傷的2.5%。兩例假性動脈瘤患者手術后均康復出院。18例靜脈血栓患者在治療5 d～30 d后，肢體腫脹消退出院，院外隨訪4～5個月，未見患者再次出現下肢腫脹及淺靜脈曲張。

3 討論

3.1 地震中動脈損傷的早期診斷

地震中由于患者搬運困難、電力供應不足、大型儀器搬運困難、醫院設備受損等特殊原因，體格檢查起著非常重要的作用。缺血是血管損傷的重要表現，早期患肢皮溫下降并低于健側，肢端蒼白、疼痛、末梢感覺減退或有針扎感，遠端動脈搏動減弱或消失，是肢體急性缺血或血流中斷最有價值的體征。動脈損傷還出現逐漸增大的血腫，特別在骨折區更應引起注意。對于一些循環損害表現不明顯的臨床征象，也需要我們更加警惕和仔細觀察。

3.2 地震中動脈損傷的治療

平時對于血管損傷的診斷一經確定，應及時手術探查。處理原則是控制出血，盡快恢復肢體血運，以保證肢體存活。一般認為受傷至血流重建的安全期不超過6～8 h。如果血供障礙威脅到肢體存活，即使合并骨折，也應該先行血管吻合，待血供滿意恢復后再酌情固定。但是我們該類患者截肢36例，占動脈患者的17.39%。其原因可能是：①大地震發生在山區，裂度大，破壞重，震中地區交通中斷，大批傷員得不到救治，到醫院時，肢體缺血時間均在6 h以上。②患者損傷類型較重，病情較復雜，多數為復合傷。③震后大量患者在較短的時間內涌入醫院，同時醫院在震中，受損嚴重，手術室為臨時搭建，無條件行血管探查修補術或血管移植術等相應的血管專業手術。所以截肢是目前地震傷中治療血管損傷（如擠壓綜合征）較為常見的治療手段之一[1]。對于擠壓綜合征合并血管損傷的患者，積極采取抗凝，擴血管、溶栓及血液透析治療方法，可有效的降低截肢率，治療患者中，有被掩埋139 h中年男性1例和5～7歲男性兒童3例，均通過該治療方案，成功的保住了肢體。

3.3 地震中靜脈病變

除動脈損傷外，深靜脈血栓也是地震中較為常見的疾病。本組所治療的靜脈血栓病例均為早期轉入到后期治療階段的患者。多數在早期都有接受過手術治療，長時間制動，臥床或擠壓傷病史。同時還加上靜脈局部擠壓挫傷、靜脈輸注刺激性藥物及各種感染所致血管壁損傷等影響，促使血小板堆積、凝血因子活化，共同導致血栓的形成。以手術為主綜合治療下肢深靜脈血栓形成的方法雖在臨床治療中起著重要的作用[2]，但是在地震這特殊的環境卻受到限制。而抗凝治療是深靜脈血栓患者的基本治療方法，有效及長期的抗凝治療可以保持患肢靜脈通暢防止血栓再形成[3]，同時激活自身纖溶機制溶解已形成的血栓。地震中18例血栓患者，在正規抗凝治療后，下肢腫脹明顯好轉，下肢周徑平均值下降。院外繼續口服抗凝藥物，隨訪4～5個月，未見患者再次出現下肢腫脹及淺靜脈曲張。由此可以看出規范化抗凝治療對于地震中的深靜脈血栓患者的療效是明確的，而且副作用相對較少，可以推薦應用。

總結此次地震中血管患者的篩查治療。我們體驗是掌握了血管損傷疾病的血管專科醫生，可在突發類似災害時，投入到一線救援醫療隊和后期大宗患者的管理中，早期發現和積極治療，可為患者贏得寶貴的診療時間和很好的治療效果。

致謝：特別感謝北京大學附屬第三人民醫院，中國人民解放軍海軍總醫院，中國醫科大學附屬第一人民醫院，大連醫學院附屬第一人民醫院等醫療救援隊在“5.12”特大地震中對我院的大力支持和無私援助。

[1]張海峰,王 羽,衛云峰,等.超聲在“5.12”汶川大地震傷員中的應用價值[J].中華超聲影像學雜志,2008,17(9):796-798.

[2]董國祥.下肢深靜脈血栓形成的治療[J].中華醫學雜志, 2004,84(20):1 759-1 760.

[3]Goldhaber SZ.Low intensity warfarin anticoagulation is safe and efective as a long-term venous thromboembolism prevention strategy[J].Thromb Thrombolysis,2006,21(1):51-52.