LASIK術后角膜瓣移位20例臨床分析

朱 晉，向金梅，陳 林，李 滿

(成都三六三醫院眼視光部，四川 成都 610041)

隨著準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）的廣泛開展和普及，傳統的一些手術并發癥的發病率明顯減少，但一些新的并發癥逐漸被發現，其中術后角膜瓣移位日益受到關注，國內已有多起個案報到[1]。現將我院收治的角膜移位20例的情況及處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

自2001年12月至2009年6月在我院共收治LASIK術后角膜移位20例（20只眼）。其中男性14例，女性6例；年齡18～36歲；眼別：右眼6例，左眼14例；受傷原因：術后擠眼4例，揉眼2例、手指抓傷5例，梳子、棉簽和紙袋戳傷各1例，書本、鑰匙、乒乓球板、拳頭及手肘擊傷各1例，在火車上被行李砸傷1例。受傷時間：術后30分鐘內4例，術后1 d、1周、3周、4周、5周、2月、6月各1例，2周5例，3個月4例；就診時間：受傷后1 h內就診8例，2～8時6例；1周1例；外地病人24 h就診3例、3 d1例，外院誤診2周就診1例。

1.2 臨床表現

多數患者有明確的外傷史，傷眼畏光、流淚、異物感，視力明顯下降，多數均在0.6以下，但仍有4眼視力為1.0，1眼視力為1.5；有5例患者無明顯不適，其中1例在術后1周常規到醫院復查時被發現。裂隙燈檢查見角膜瓣局部向一側移位，本組12只眼為顳側、4只眼為鼻側、4只眼為下方；角膜瓣皺褶呈波紋狀，瓣下基質床暴露；有7例發生局部瓣翻轉、水腫；8例出現角膜瓣邊緣撕裂及上皮脫落；2只眼發生瓣下上皮植入；1只眼瓣下有異物。伴眼瞼青紫2只眼，結膜下出血3只眼；所有患者前房及眼底未見異常。

1.3 手術方法

確診后立即行傷眼角膜瓣移位修復術。術后30 min內發生角膜瓣皺褶移位的4例，直接在手術顯鏡下用BBS液重新沖洗瓣下，平復瓣膜即可。其余外傷角膜移位患者在表面麻醉下用加入地塞米松10 mg的BSS液沖洗結膜囊，并將沖洗針頭從角膜瓣裂口處伸入瓣下，利用水流鈍性分離瓣膜，并翻轉展開，沖洗瓣下基質床，用顯微虹膜恢復器徹底刮除角膜瓣下及基質床邊緣附著的上皮，反復沖洗瓣下碎屑，復位角膜瓣。用手術棉簽充分平展瓣膜，直至瓣和基質層充分貼附。結膜囊內滴托白士眼液，包眼并加用硬性透明眼罩。術后次日檢查角膜瓣復位情況，開始滴用典必殊及愛麗眼液每天4次共1周，然后改滴0.1%氟美瞳眼液，每周減量共1月。術后1周、2周、1月、3月及半年復查。

2 治療效果

術后立即發生的4例角膜瓣皺褶移位，經再次復位后其次日及以后的隨訪表現與對側眼及其它常規手術患者無差異。其余患者除4例移位程度較重并有瓣翻轉的眼睛術后發生1級彌漫性板層角膜炎（BLK）的表現，伴角膜水腫，其余術眼在手術次日角膜即恢復透明，其中5例患者可見角膜瓣局部有細小皺褶，3例有輕度角膜上皮脫落。全部角膜瓣對位良好，包括2只術前發生瓣下上皮植入的眼睛；術后未見瓣下上皮植入，僅3例伴有角膜緣撕裂的患者其創傷處留有點狀混濁。術后1 d，患者裸眼視力除5例為0.6外，其余均≥1.0；術后7 d，除1例視力0.8外，其余裸眼視力均≥1.2，角膜瓣檢查正常，角膜染色陰性，BLK及角膜皺褶消失，無上皮植入。術后3月，本組所有患者視力≥1.0，最好為2.0，其中達到術前最佳矯正視力14眼，低于最佳矯正視力1行6眼，無1例發生感染、上皮植入及角膜瓣融解。隨訪6月～8年，視力及眼部情況無明顯變化。

3 討論

LASIK是我國目前最主流的屈光手術，相對于PRK、LASEK具有手術預測性及穩定性好，無疼痛，用藥少，視力恢復快等優點。但隨著該手術的廣泛開展，手術病例的增多，術后發生外傷性角膜移位的個案逐漸增多，其多數發生在術后半年以內。絕大多數有明確的外傷史[1-2]。本組20例（20只眼），其中4例發生在手術完畢30 min內，均為術中擠眼或術畢滴用瀟眼液后檢查時用力擠眼造成。當改變用藥及檢查流程后未再發生；其余本組患者除1例外均發生在術后100 d內，1個月內發生者占80%。提示雖然LASIK術后次日角膜瓣邊緣上皮已全部愈合，患者視力基本恢復正常，但角膜瓣與基質床間的愈合需要較長時間[1]，有報道LASIK術后22月仍可發生因外傷發生角膜瓣移位[3]。對一些LASIK術后需要進行二次增進視力手術的患者1年內可較輕易鈍性分離角膜瓣也提示LASIK術后尤其是半年內應注意保護眼睛，避免眼部外傷。本組術眼受傷原因多種多樣，與以往報道不同[1]，除1例為打藍球被手擊傷，另1例男性患者在手術后20 d因打架眼睛被拳擊傷外，其余患者均未從事劇烈的對抗性運動，而是在日常生活中發生。提醒從事易受外傷的職業應慎行此手術，即使一般人群在術后相當長時間也要避免揉眼、擠眼，注意術眼安全。

LASIK術后發生角膜瓣移位，多數患者表現為視力驟降及明顯眼部刺激癥狀[4]。但也有部分患者無明顯不適，容易造成漏診、誤診[5]。其原因有：（1）術后立即發生的角膜瓣移位、皺褶，因表麻藥力未過或患者誤認為是手術本身的不適。（2）外傷力量較小，僅發生角膜瓣皺褶或輕度瓣移位，患者視力正常，未及時就診。（3）雖有角膜瓣移位，但角膜瓣和基質床邊緣的上皮迅速增生，24 h即可覆蓋全部創面，這時患者角膜刺激癥狀減輕而延誤就診。本組1例患者因角膜瓣移位輕，外院把角膜瓣皺褶誤診為病毒性角膜炎，延誤2周后方來我院確診。

角膜瓣發生移位后眼部檢查可見角膜瓣局部移位，基質床暴露[6]；角膜瓣皺褶呈波紋狀自受傷處向角膜中央延伸，部分患者可發生角膜瓣翻轉或卷曲，也可伴有瓣邊緣撕裂或缺損，角膜上皮脫落，結膜下出血，眼瞼皮下淤血等眼外傷表現。

LASIK術后發生眼外傷時應立即到醫院就診，醫生應仔細檢查患者角膜情況，觀察有無角膜瓣移位、皺褶、角膜異物、上皮植入及角膜瓣缺損，結合視力及眼睛其它部位受損情況，及時診斷并立即到手術室進行處理。手術中用開瞼器撐開眼瞼，BBS液體沖洗結膜囊，并用沖洗針頭從創緣伸入角膜瓣下，利用水流鈍性分離掀開角膜瓣，徹底清除創面及瓣邊緣增生的上皮細胞，防止上皮植入。已發生角膜下上皮植入者要充分刮除角膜瓣下及基質床表面的上皮組織，反復沖洗瓣下及基質床，復位角膜瓣，用濕潤的手術棉簽充分平展瓣膜，讓瓣和基質充分粘貼。結膜囊滴抗生素眼液，雙眼包扎。術后次日檢查視力及角膜瓣復位情況，并按照LASIK術后常規用藥。

LASIK術后外傷性角膜瓣移位的防治要點：（1）從事容易受眼外傷職業的近視患者慎行手術，對外地患者尤其要注意。（2）在患者咨詢和說明注意事項時詳細交待術后特別是在1年內盡量避免眼外傷。（3）術后15～30 min常規在裂隙燈下檢查角膜對合及復位情況，發現問題及時處理。（4）要求患者發生眼外后無論有無癥狀均要及時到醫院檢查，及時手術。（5）術中充分清除角膜瓣及基質床創面的上皮細胞，防止上皮植入。（6）充分平展已形成的皺褶，將角膜瓣嚴密復位。（7）術后加強局部抗生素及皮質激素的使用，預防感染及其它并發癥，并長期隨訪。

[1]程振英,李鏡海,李 榮,等.準分子激光原位磨鑲術后外傷性角膜瓣移位15例[J].中華眼科雜志,2004,40:134-135.

[2]張 歆,范玉香,楊云東,等.LASIK術后半年角膜瓣移位1例[J].眼視光學雜志,2003,3:175.

[3]甄鳳義.LASIK術后22個月外傷致角膜瓣移位1例[J].中國實用眼科雜志,2004,22:412.

[4]闞 丹,劉漢強.LASIK術后外傷性角膜瓣移位的發生與治療[J].國際眼科雜志,2007,7:1 390-1 392.

[5]姚慧卿,陳 兵,果桂芬.LASIK術后角膜瓣移位的分析及處理[J].中國實用眼科雜志,2008,26(3):249-251.

[6]李維義,高曉唯,劉海俊.LASIK術后1a外傷致角膜上皮瓣移位1例[J].國際眼科雜志,2009,9(8):1 617.