超聲診斷在保留膽囊切開取石(息肉)手術中的應用

何曉燕,宋德鴻,陳賢飛

(瓊海市人民醫院超聲科,海南 瓊海 571400)

超聲對膽囊結石(息肉)診斷具有價廉、無損傷、陽性率高等優點,被公認為是膽囊結石(息肉)樣病變的首選檢查。保留膽囊切開取石(息肉)手術是近年來開展的新式微創手術,因為其創傷小、恢復快,治療膽囊結石(息肉)的同時又保留膽囊功能,因此在臨床上得到廣泛應用。我院 2008年 1月至 2009年 12月將超聲診斷應用于保留膽囊切開取石(息肉)手術 34例,提高了保留膽囊切開取石(息肉)術的成功率,降低了結石(息肉)復發率,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月經術前超聲檢查診斷為膽囊結石(息肉)患者 34例,其中男 23例,女 11例;年齡 18-62歲,平均 41歲。以上腹疼痛或不適而就診或正常體檢而進行超聲檢查,發現膽囊結石(息肉)明確診斷入院手術治療。

1.2 檢查設備 使用 LOGIQ 400,LOGIQ 5,邁瑞 MA77-0786,SOMSITE MICRO MAXX超聲診斷儀,凸陣探頭,頻率為 3.5-4.0 MHz。

1.3 檢查方法 對于術前患者檢查前一晚清淡飲食后禁食,次日上午空腹檢查,取仰臥位、右前斜位及膝胸臥位,必要時取俯臥位或坐位,通過多個切面來充分觀察膽囊的大小、形態、膽囊壁厚度以及膽囊內病灶大小、形態、數目、內部回聲、基底部、局部囊壁及病變是否隨體位改變移動等情況。十二指腸和橫結腸氣體較多時,可采用飲水 500 ml等方法檢查。對于術中患者,在凸陣探頭表面涂上耦合劑后套上消毒手套,取手術位,經腹通過多個切面來配合手術醫生,充分觀察手術醫生所要求的部位或手術盲區。

2 結 果

本組 34例病人中有 29例術前超聲診斷檢查結石(息肉)大小、數目、結石(息肉)位置與手術結果完全一致,診斷準確率為 85.29%。其中,慢性膽囊炎伴結石 16例,符合率為 100%,膽囊息肉 13例,符合率為 100%。誤診 3例,均為結石性膽囊炎,漏診2例,均為息肉中合并膽囊結石。術中超聲檢查發現殘留結石 2例,息肉 1例,并在超聲定位下取凈結石(息肉)3例。

3 討 論

既往不管是膽囊結石還是膽囊息肉都提倡行膽囊切除,認為膽囊沒有重要功能,可有可無,將膽囊切除就再不可能復發膽囊結石或膽囊息肉,所以膽囊切除漸漸被認為是治療膽囊結石和膽囊息肉最理想的方法。但切除膽囊后相當一部分病人會有一系列的不良后果。據研究表明[1],膽囊切除后病人會有一系列不良后果,包括:(1)消化不良;(2)消化液返流,返流性胃炎、返流性食管炎;(3)膽總管結石發生率增加;(4)膽管損傷率增加;(5)結腸癌發生率增加;(6)膽囊切除術后心理障礙;(7)膽囊切除術后綜合征等。新式保膽手術保留了有功能的膽囊,避免了消化系統的重創,無嚴重術后并發癥,手術對消化系統、免疫系統、內分泌系統等創傷小。不切除膽囊,更不會有膽囊切除后的七大術后并發癥。

隨著實時超聲儀器在臨床的廣泛應用,超聲對膽囊結石(息肉)可以說不僅是一個確診手段,同時也可為保留膽囊切開取石(息肉)手術難度及病例選擇提供較為全面的依據,并可在手術中實時觀察,對提高保留膽囊切開取石(息肉)術的手術效果、降低結石(息肉)復發率具有重要的臨床價值。本文術前經超聲檢查可以選擇保留膽囊切開取石(息肉)手術的適應證和禁忌證[2]。適應證:(1)有癥狀的膽囊結石和慢性膽囊炎;(2)有癥狀或有手術指征的膽囊息肉樣病變。禁忌證:(1)有嚴重并發癥的急性膽囊炎;(2)合并有急性胰腺炎或急性膽囊炎;(3)合并有膽道梗阻;(4)膽囊惡性病變傾向;(5)肝硬化門脈高壓等。

手術前超聲診斷膽囊結石(息肉)34例中,手術后經病理診斷分類為膽固醇型息肉 13例,占38.2%,腺瘤型息肉及炎性息肉 5例,占 14.7%。在13例膽固醇型息肉中有蒂 7例,占 53.8%,其聲像圖特征為息肉呈乳頭狀隆起突入膽囊腔內,邊緣光滑,在不同切面,膽囊腔內可見圓球形高回聲團,無聲影,不隨體位改變移動;附壁型息肉 6例,占46.2%,聲像圖特征為膽囊壁稍毛糙,黏膜面局部隆起呈球形,基底細窄,部分內見點狀強回聲后伴“彗尾征”(具有特征性)。彩色多普勒超聲(CDFI):息肉內未見明顯彩色血流信號。腺瘤型息肉及炎性息肉 5例,目前認為腺瘤和炎性息肉這兩種疾病在超聲上較難鑒別。在聲像圖上[3]多呈乳頭狀或圓形隆起,附壁基底較寬,一般單發,好發于頸部或底部,直徑通常大于 0.7 cm,呈強回聲或弱回聲,無聲影,不隨體位改變移動,CDFI:腫塊內部分可見少許彩色血流信號。在 13例膽固醇息肉中,多發性 8例,占61.5%,合并膽囊結石 2例,占 15.4%。在 5例腺瘤型息肉及炎性息肉中,合并膽囊結石 2例,占 40%。本組病例中膽囊結石共 16例,其聲像圖表現可以歸納為典型和非典型兩類[4]:(1)典型膽囊結石 6例,占 37.5%,其聲像圖表現為膽囊腔內出現形態穩定的強回聲團后伴聲影,可隨體位改變而移動。本組病例中合并膽囊體積增大者 2例,膽囊最大體積達98 mm×41 mm。(2)非典型膽囊結石 10例,占62.5%,其中——①膽囊頸結石 5例,占 31.3%(5/16),聲像圖表現為膽囊頸部結石,膽囊頸部顯示強回聲團后伴明顯聲影,在橫切面上可出現“靶環征”;②膽囊壁內結石 2例,占 12.5%(2/16),膽囊壁上可見單發或多發的數毫米長的強回聲斑,其后方出現間隔相等、逐漸衰減的多次反射回聲線段,形成“慧星尾征”,改變體位時不移動;③膽囊泥沙樣結石3例,占 18.7%(3/16),膽囊內沉積多個大小不一的小顆粒狀強回聲光團或光斑聚集成光團或光帶后伴聲影,可隨體位改變而移動。

膽道鏡雖具有良好的視野,可進行大體觀察,但對病變黏膜引起相應的形態變化的患者顯示欠清時,易漏診,特別是多發性膽囊結石(息肉)[1,5]。此時經腹超聲檢查有明顯的優勢,術中用超聲通過多個切面來配合手術醫生,充分觀察膽囊內各部位是否發現殘留結石(息肉),證實結石(息肉)全部取凈。本組病例術中實時超聲就發現殘留結石 2例,息肉 1例,并在超聲定位下,協助手術醫生取凈結石(息肉)3例,為手術及時地發現和處理膽囊結石(息肉)提供了可靠的方法。

由于保留膽囊切開取石(息肉)手術創傷小、出血量極少,可為術者創造“無血環境”,既縮短手術時間,而且術中實時超聲又克服了手術的盲區而將結石(息肉)逐一清除干凈,確保手術效果,患者術后第一天可下床活動,平均住院時間為 3-5 d。保留膽囊切開取石(息肉)手術不僅降低術后的復發率,而且具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等優點,值得臨床推廣應用。

[1] 徐立友,宋 釗,付廷海.623例內鏡取石保膽術[J].中華消化外科雜志,2007,6(6)∶459-461.

[2] 張訓臣,張愛民,鄧 勇,等.B超對有癥狀的膽囊疾病手術難度預測研究[J].中華實驗外科雜志,1997,14∶281-282.

[3] 袁海霞.膽囊息肉樣病變的超聲診斷進展[J].中國臨床醫學,2006,13(4)∶673-674.

[4] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2003∶978-980.

[5] 王甘露,李曉平,廖彩仙.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石治療膽囊結石術式的探討(附 6例報告)[J].中國實用醫藥,2006,1(1)∶33-35.