胃食管反流病非典型癥狀臨床表現

劉光維

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種由胃、十二指腸內容物反流入食管引起的癥狀和/或并發癥,其典型癥狀是胃灼熱與反流。張艷芬等[1]對我國1 978例被誤診的胃食管反流病病人進行文獻分析,90.87%的臨床表現為不典型癥狀。GERD的非典型癥狀表現復雜多樣,極易與呼吸系統、耳鼻喉科等癥狀相混淆而導致誤診,老年人GERD癥狀容易被忽視,危重病人反流誤吸還會導致病人發生嚴重的肺部感染甚至窒息危及生命。通過對GERD的非典型癥狀研究進展的綜述,旨在針對臨床特征以采取相應的防治和護理措施,減輕病人痛苦,提高醫療護理質量。

1 以呼吸系統癥狀為主要表現的GERD

1.1 哮喘 GERD是支氣管哮喘的一個重要誘發因素[2]。李亞平[3]報道,胃食管反流病致胃食管喉氣管綜合征16例最初全部誤診為支氣管哮喘。臨床特點:①老年人居多;②哮喘發作沒有季節性,夜間發作頻繁;③常規哮喘治療效果不佳。曹禮軍等[4]對GERD 36例誤診分析,誤診為支氣管哮喘 6例,最長誤診時間5年。柯美云等[5]研究發現,GERD病人只有食管遠端胃酸反流時,哮喘的發生率達44%,慢性咳嗽達50%。

1.2 慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽是臨床上一個非常棘手的問題,以慢性咳嗽為主要臨床表現的胃食管反流病稱為胃食管反流性咳嗽(GERC),GERC占慢性咳嗽病因的12%[6]。臨床特點:①咳嗽無季節性,多發生在白天和立位;②咳嗽與進食明顯相關,常在進食后加重,這是GERC的特征性表現;③單純抗感染、止咳等常規治療效果不佳;④質子泵抑制劑(PPI)治療有效。朱禮星[7]對41例不明原因的慢性咳嗽進行臨床分析,結果26例診斷為胃食管反流所致咳嗽。反流可引起咳嗽,而咳嗽引起腹腔內壓升高可加重或誘發反流,二者形成惡性循環相互加重癥狀[8],甚至引起反復發生的嚴重肺部感染。

1.3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)肖高輝等[9]研究表明,GERD常合并OSAS,而OSAS病人70%左右有病理性胃食管反流,在睡眠中出現大的軀體活動、覺醒及吞咽動作在時間上與GERD發生具有相關性。GERD是引起OSAS的病因之一,而且二者互為加重。Green等研究331例OSAS病人,發生夜間胃食管反流者204例,占總人數的62%[10]。國外研究夜間反流癥狀病人睡眠質量受影響的比例為85%[11]。鄒多武[12]觀察7 515例GERD病人,4 216例有夜間反流癥狀,其中3 377例存在睡眠障礙,提示夜間反流發生率高嚴重影響病人生活質量。研究提示,在危重癥病人中夜間易發生GERD導致誤吸引起呼吸困難甚至窒息而危及病人生命。

1.4 非心源性胸痛(noncardiac chest pain,NCCP)非心源性胸痛是指排除心臟因素所引起的復發性胸骨后疼痛或不適。據楊南等[13]報道,胃食管反流病占非心源性胸痛的60%,內臟高敏性可能是GERD引起NCCP的重要機制之一。賀新國[14]研究16例胃食管反流病以胸痛為主要臨床表現的病人,誤診為冠心病心絞痛9例,高血壓心臟病2例。NCCP與冠心病引起的胸痛極為相似,臨床易造成誤診。

2 以耳鼻喉口腔癥狀為主要表現的GERD

據統計,耳鼻咽喉科就診的病人中,4%～10%其癥狀與GERD相關,最常見的是反流性咽喉炎[15]。近年來研究表明,GERD是慢性咽喉炎難以治愈的重要原因之一[16]。朱暢[17]通過對55例GERD病人的臨床觀察發現,GERD病人咽喉部常表現為咽部異物感、惡心、咽喉反復的清嗓動作、咽喉痛、聲嘶及吞咽不暢等慢性咽喉炎癥狀。病人因咽喉干燥、慢性咳嗽而就診于耳鼻喉科,常被誤診[18]。越來越多的報道顯示,慢性鼻竇炎、中耳炎、陣發性喉痙攣、喉部分泌物增多、咽喉部腫瘤等與GERD有關。有研究表明,牙侵蝕、口臭、口腔干燥、口腔酸、口腔有燒灼感等癥狀與GERD有關[19]。胃食管反流病會繼發食管和口腔損害[20]。Moazzez等[21]研究發現,病人平躺時反流物容易突破食管上括約肌進入口腔,夜間口腔更易被反流物侵犯。牙侵蝕癥被認為是GERD所致的最主要的口腔表現[22]。口腔癥狀目前國內報道較少,應引起高度重視。

3 老年人GERD的癥狀特點

老年人GERD反酸、胃灼熱癥狀不典型,而以食欲減退、嘔吐、吞咽困難、貧血、體重減輕等非典型癥狀相對多見,伴嘔血、黑便并存十二指腸潰瘍較多,突出表現為長期咽痛、咽部潰瘍、聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘及反復發生的吸入性肺炎等胃食管外癥狀的表現[23]。王虹等[24]研究老年GERD病人還有重度食管炎的發生率較高,同時膽汁反流程度重、混合反流的發生率高,且有不同程度的肥胖、病程長的特點。老年人GERD常發生在餐后和臥位情況下,同時與胃排空能力下降有關。老年人是GERD的高發人群,在護理工作中對老年危重癥病人要倍加重視,尤其是與進食或睡眠有關的咳嗽、咳痰、氣短、喘息等呼吸道問題常由該病引起,中老年人的胃食管反流病不容忽視[25]。

4 危險因素與對策

GERD的發生與食管下括約肌(LES)靜息壓力和食管清除能力降低、胃內壓增高、食管黏膜屏障功能的損害、食管內臟高敏感性及胃、十二指腸功能紊亂有關[26],其危險因素包括年齡、性別、吸煙、體重指數增加、過度飲酒、應用阿司匹林、非甾體抗感染藥、抗膽堿能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病、家族史等[27]。GERD導致食管以外的組織損害,嚴重影響病人的生活質量,GERD及其并發癥給病人帶來的危害較大[28]。治療以改變生活方式和飲食習慣如禁煙、抬高床頭、減肥、少食油膩食物、果汁、咖啡、番茄制品、不飲酒、睡前2 h禁食、禁飲等與藥物(如PPI)治療相結合,治療效果較好,但是如何做好GERD非典型表現的危重癥病人的病情觀察、并發癥預防和護理報道較少,有待進一步研究。

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