離體肝腫瘤切除余肝自體移植病人圍術期護理

秦筱靜,張亞莉,劉宏鳴

肝移植術被認為是治療終末期肝病最有效的外科方法,肝移植技術在國內大型綜合性醫院也得到廣泛的重視和發展,但由于供體缺口大,有許多終末期肝病病人來不及等到適合自己的供體就發生肝功能衰竭、腫瘤破裂出血等嚴重并發癥而死亡。近幾年,隨著血管外科、冷灌注及冷保存技術的發展和成熟,肝膽外科醫生開始有選擇地對于一些常規方法不能切除的肝占位性病變采用離體式或半離體式腫瘤切除及余肝自體移植的術式進行外科治療,但由于該類手術技術難度大、風險高,所以發展較緩慢,國內文獻報道也較少。我院于2008年6月及2009年1月共行離體式肝腫瘤切除及余肝自體移植2例,手術成功,效果好。現將圍術期護理報告如下。

1 病例介紹

本組2例,1例女性,36歲,術前診斷肝右葉巨大海綿狀血管瘤,累及肝后下腔靜脈;1例男性,41歲,術前診斷肝尾狀葉巨大肝癌,侵犯第3肝門。2例術前肝功能Child-Pugh分級均為A級,均手術順利,手術時間分別為11.0 h及13.5 h,無肝期分別為3.5 h及5.0 h,術中均有一過性的胃腸道輕度受損,無急性腎衰竭或下肢深靜脈血栓形成,術中失血量分別為2 300 mL、3 400 mL,輸血量分別為 2 600 mL、3 800 mL,尿量分別為1 260 mL、1 450 mL,術后16 h內拔除氣管導管和尿管,2 d～3 d有不同程度胸腔積液及腹脹、腸痙攣表現,對癥治療后好轉,術后14 d、18 d肝功能檢測基本正常,16 d、20 d內拔除所有引流管,分別于術后5周、7周康復出院。女性病人術后1年隨訪肝功能正常,血管瘤無復發,生活質量高;男性病人術后4個月復查肝功能正常,癌腫無轉移,體重增加1.5 kg。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 制訂預案 術前護士參加手術討論,準確評估,了解詳細手術方式及可能出現的并發癥,與手術醫生、麻醉醫生共同制訂相關應急預案,并備好灌注液、冷保存液、多型號人工血管、肝移植器械、血管外科器械等特殊物品。與病人及家屬充分溝通,鼓勵病人保持樂觀、積極的情緒,調節好身心狀態,順利度過圍術期。

2.1.2 環境準備 該手術時間長、創傷大,且移植手術本身對環境要求較高,所以該手術應安排在百級潔凈手術間,術前1 d對整個室內空氣及物品表面進行消毒,術晨提前1 h啟動層流凈化系統,設置室溫22℃～24℃,濕度50%～60%,手術床上依次置變溫毯、啫哩床墊、防水單、布單,根據手術需要調節毯溫,并使用加溫輸血、輸液。

2.1.3 入室后護理 麻醉醫生與巡回護士共同查對接病人入室,在病人右上肢建立外周靜脈通道,靜脈給予洛塞克40 mg及地塞米松10 mg,預防應激性潰瘍發生。隨后協助麻醉醫生進行麻醉誘導插管(氣管導管、胃管、鼻腸管)、穿刺(深靜脈、股動脈、橈動脈),同時行留置導尿,鼻溫、肛溫動態體溫監測。對病人雙上肢用棉墊包裹將手固定于身體兩側,雙下肢穿抗栓彈力襪并用壓力治療儀腿套包裹,枕后墊啫哩頭圈,腘窩墊啫哩軟枕,雙足用防足下垂啫哩腳套,有效分散壓力保護骨隆突處,保持肢體功能位;覆蓋充氣式加溫被1床;術中持續抗栓物理治療。

2.2 術中配合

2.2.1 手術切口護理 采用上腹部“人”字形切口,消毒范圍:上至乳頭連線,下至恥骨聯合,右至腋后線,左至腋中線。手術切口覆蓋手術薄膜,剖腹單之上切口左右兩側各粘貼潔凈手術袋1個,收納切口溢出的液體,保持術野整潔,切口周圍皮膚干燥。

2.2.2 切除肝臟 首先開腹探查腹腔及腫瘤生長情況,放置肝移植專用拉鉤將雙側肋弓提起充分顯露肝臟。解剖第一肝門,游離膽總管、肝動脈、肝總動脈、門靜脈,以紅、藍、黃3種色彩線分別標志動脈、靜脈、膽管并留置牽引,然后切除膽囊。解剖第二肝門,游離、阻斷后切斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈及膽總管后迅速將肝臟移出腹腔置于冰水盆中,表面覆蓋濕紗墊,盆中使用制冰機制的冰泥不可使用冰塊,同時用16號氣囊尿管經門靜脈、肝動脈以枸櫞酸鹽嘌呤溶液(UW)液進行低溫灌注。根據病人本身的肝后下腔靜脈管徑選擇合適型號的人工血管替代肝后下腔靜脈切除段,4-0無損傷血管線吻合人工血管,以恢復其原有通道。采用人工血管臨時搭橋的方法可明顯減輕由于門靜脈和下腔靜脈血液阻斷導致的下半身血液淤滯及繼發的全身血流動力學障礙[1]。

2.2.3 體外肝臟腫瘤切除及余肝修整 在體外持續冷灌注下行肝臟腫瘤切除,精細游離腫瘤周圍的血管、膽管,腫瘤端結扎切斷,余肝端一一縫扎。受累的下腔靜脈連血管壁部分切除,缺損部分用4-0無損傷血管線縱向縫合,術中使用修肝專用器械,應用無損傷、防滲漏的縫線。為檢查余肝切面是否出血,可使用亞甲藍加入灌注液中[2],以顏色區分來觀察有無滲漏血及具體部位。最后植肝前以林格氏液500 mL稀釋白蛋白10 g灌注余肝。

2.2.4 自體余肝原位再植 基本步驟同異體肝移植,不同之處是需將臨時替代的人工血管拆除,且余肝植入期無需使用免疫抑制劑。依次吻合并開放肝上下腔靜脈、門靜脈、肝動脈、膽管,其中吻合膽管應使用5-0或6-0抗菌吸收線,以預防感染。吻合結束后,用38℃～40℃溫生理鹽水沖洗復溫,檢查有無出血,吻合口用無損傷血管線縫扎止血,肝切面用氬氣刀電凝止血,分別于右肝后、小網膜孔、右膈下放置引流管,清點用物,逐層關腹。

2.3 術后護理 術后妥善固定傷口敷料及引流管,觀察引流液的量與性質,病人的各項監測指標是否正常,準確統計出血量、尿量、輸血量、膠體量、晶體量,填寫記錄,整理管線,與手術醫生、麻醉醫生一起將病人安全送入ICU,連續3 d對病人進行隨訪并記錄。

3 討論

3.1 選擇合適病例,完善各項準備 本術式適合于無嚴重肝功能障礙和淤膽而用常規方法難以切除的肝腫瘤病人,而對合并嚴重肝硬化的肝腫瘤病人則不宜采用此術式[3],病例選擇適合與否將直接影響手術成敗。直接手術科室及相關科室如檢驗科、輸血科、影像診斷科等均需要參加術前討論,從多專業角度評估病人,共同制訂手術預案,各自在技術、人員、物資設備方面做好相應準備工作,巡回護士在術中應做好各參與科室的聯絡與協調工作。

3.2 合理房間布局及物資管理 本手術使用和備用了自體血回收機、體外轉流泵、變溫毯、充氣式加溫被、壓力治療泵、氬氣式手術電凝器、袋式加溫輸液器、麻醉機、監護儀、除顫儀、便攜式生化分析儀、微量泵、墻體嵌入式冰箱及溫箱,共13個種類22臺儀器設備。動用物資包括器械、敷料、體位墊、藥品、液體、一次性耗材6個大類100余個小類,對于大量的設備物資,手術護士應分清必用和備用、先用和后用物品,既要備齊用物,取用便捷,也要盡量避免手術間內物品堆積過多,并符合潔凈手術室管理。

3.3 液體管理 液體管理是肝移植麻醉的重點,其中1名巡回護士應專職液體管理,包括通道管理,晶體、膠體、血液制品使用、術中用藥。本例手術采用頸內靜脈穿刺9F3腔深靜脈導管,1個外周靜脈通道,1個股動脈通道測心排出量,1個橈動脈通道用于動態血壓監測及采集動脈血標本,共6個血管通道,其中頸內靜脈與股動脈通道需要縫針固定后再以敷貼覆蓋,以保證置管不易脫出。動脈與靜脈所用三通以紅色與藍色區分,外周與深靜脈各通道在輸液器茂菲氏滴管以上管壁外以文字標簽標志,術中輸血、輸液、測中心靜脈壓、持續給藥、臨時給藥需分別固定使用1個通道,并以標簽注明。術中補液速度、給藥種類、給藥時機、給藥劑量常會根據手術情況在預案的基礎上隨時調整,巡回護士應熟悉預案但不盲目執行,術中與手術醫生、麻醉醫生及時溝通,嚴格查對,準確執行醫囑。

3.4 預防術中低體溫 長時間、大面積的體腔暴露,手術創傷,無肝期較長,麻醉藥物作用,余肝低溫灌注等原因,導致病人術中容易出現低體溫,低體溫又可引起心律失常、凝血功能障礙,腎功能不全及降低心肌收縮力[4],因此術中使用變溫毯、充氣毯、包裹四肢、液體加溫等護理措施維持病人體溫在35℃～37℃,且效果顯著。

3.5 加強無肝期護理 嚴密監測血流動力變化,重視實驗室檢查,1 h重復檢測血常規及凝血時間1次,0.5 h重復做血氣、電解質、血糖1次,保持在正常范圍內;維持尿量在100 mL/h以上,必要時應用呋塞米20 mg～40 mg,并注意預防糾正無肝期乳酸蓄積引起的酸中毒。在阻斷下腔靜脈到人工血管置換期間,回心血量減少50%～60%,血壓下降[5],此時應使用加壓輸液、輸血,維持中心靜脈壓(CVP)在10 cmH2O～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),血細胞比容 0.30～0.35,保證心腦等器官的供血、供氧,同時抗栓襪和壓力治療儀的使用可以降低此期下肢靜脈血栓的發生。重建下腔靜脈后回心血量劇增,有誘發心衰竭的危險,因此在開放下腔靜脈前應根據血壓泵注多巴胺、硝酸甘油,在強心的同時減輕心臟前負荷,預防左心力衰竭和肺水腫的發生。

[1]莫一我,王朝,孫志為,等.離體式肝腫瘤切除余肝自體移植術治療肝占位性疾病[J].中國實用外科雜志,2008,28(10):880-882.

[2]安如俊,劉佳,葉啟發,等.5例半離體部分肝移植的護理[J].中華護理雜志,2008,43(1):37-38.

[3]溫浩,黃潔夫,張金輝,等.體外肝腫瘤加自體肝移植術治療肝內膽管細胞癌一例[J].中華外科雜志,2006,44(9):642-644.

[4]古妙寧.器官移植的麻醉及圍術期處理[J].北京:人民軍醫出版社,2002:157-166.

[5]李江,劉睿,張培俊,等.全離體式肝腫瘤切除全肝再植術麻醉1例報道[J].昆明醫學院學報,2008(3):218-219.