1例經尿道前列腺電切術后大量沖洗液滲入腹腔病人的護理

董海靜,姜 莉

1例經尿道前列腺電切術后大量沖洗液滲入腹腔病人的護理

董海靜,姜 莉

2009年7月我科1例良性前列腺增生(BPH)病人在行經尿道前列腺電切術(TURP)后,大量沖洗液滲入腹腔,經及時觀察、治療、精心護理后療效滿意?，F將護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,78歲,已婚,因進行性排尿困難10年,于 2009年7月13日收入我科,初步診斷為BPH。既往高血壓病史30年。國際前列腺癥狀評分(IPSS)21分,前列腺大小約5.6 cm×5.3 cm×5.4 cm,尿流動力學檢查提示最大尿流率為10.2 mL/s,殘余尿量360 mL。積極術前準備后在硬膜外麻醉下行TU RP。術中在恥骨上二橫指處行膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,手術順利,術中病人生命體征平穩,造瘺管引流通暢,切除前列腺組織約40 g,術畢留置F20三腔Folley式導尿管。術后病人血壓等生命體征平穩,持續膀胱沖洗通暢,給予抗感染、止血等治療。術后第1天09:00病人自述下腹陣發性憋脹、尿道口溢尿,考慮為膀胱痙攣,囑其放松并深呼吸,沖洗導尿管清除血塊,引流通暢后好轉。之后病人反復出現膀胱痙攣癥狀。13:00出現煩躁,自述腹痛、腹脹、胸悶、憋氣、大便困難,血壓為 145/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),醫生考慮為導尿管堵塞,給予注射器加壓沖洗,沖出大量血塊后病人腹痛減輕,但仍有腹脹。醫生考慮為術后胃腸道功能未完全恢復所致。給予新斯的明0.5 mg肌肉注射、開塞露20 mL納肛后病人排便,但仍感腹脹并出現胸悶、憋氣,此時病人血壓升至178/104 mmHg,遂給予降壓、吸氧治療,急查電解質示血清鈉141 mmol/L。18:00病人自述腹痛、腹脹加重伴明顯的呼吸困難及胸悶、憋氣。查體:血壓180/105 mmHg,心率108/min,精神萎靡,口唇發紺,呼吸淺促,雙肺呼吸音清、對稱,無干濕性啰音;腹部膨隆,輕度肌緊張,全腹彌漫性壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性,腸鳴音弱。床邊B超示腹腔大量積液,遂在B超引導下行腹腔穿刺引流術,引流出淡紅色液體約 2 000 mL。病人自述腹痛、腹脹、胸悶、憋氣癥狀狀減輕,血壓下降至146/89 mmHg。囑病人禁飲食,靜脈抗感染補液治療,床旁心電監護、血壓監測,密切觀察生命體征變化。第2天病人自述不適癥狀明顯好轉,腹腔穿刺引流液減少,給予拔除引流管。1周后拔除導尿管,排尿通暢,康復出院。

2 護理

2.1 保持導尿管引流通暢 TURP術后常規行三腔導尿管持續膀胱沖洗,應妥善固定導尿管,避免扭曲、受壓、打折,同時保持導尿管引流通暢。沖洗液引流不暢,多因導尿管阻塞或膀胱痙攣所致,而血塊或手術中未徹底沖洗干凈的前列腺組織塊常常是阻塞導尿管的原因。所以,應及時清除阻塞導尿管的血塊和組織塊,必要時更換導尿管。

2.1.1 預防出血 TURP術后早期可因手術中止血不確切、手術后導尿管阻塞、不適宜活動或血壓回升等原因引起再出血[1]。對早期出血的觀察和處理不容忽視,為預防術后出血并形成血塊,應常規持續膀胱沖洗,開始速度宜快,以每分鐘100滴～200滴為宜[2]。同時,注意觀察導尿管引流液的顏色,并根據其顏色調節沖洗速度,定時給予擠壓三腔導尿管的引流腔,及時將細小血塊沖出,以免沉積阻塞導尿管。如有血塊阻塞,可用20 mL～50 mL注射器使用一定壓力將血塊沖出體外。待沖洗液顏色變清后改為間斷沖洗,直至拔管。沖洗期間注意觀察沖洗液出入速度,記錄沖洗液的出入量,若引流液速度慢于沖洗液速度或出量少于入量,多提示導尿管阻塞。指導病人在持續沖洗過程中臥床休息,避免用力翻身、活動,以免加重前列腺窩出血。待胃腸功能恢復后鼓勵病人每日飲水2 500 mL以上,以增加尿量達到自動沖洗膀胱的作用。指導進食富含纖維素飲食,避免大便干結用力排便時繼發出血。

2.1.2 及時解除膀胱痙攣 術后因手術創傷、氣囊導尿管壓迫膀胱頸和三角區及病人有不穩定膀胱等因素,可出現膀胱痙攣。膀胱痙攣不僅給病人造成痛苦,亦是導致手術后出血和導尿管引流不暢的重要原因,應積極處理。除通知醫生行相應處理外,應時刻保持導尿管引流通暢,同時關心、安慰病人,囑病人深呼吸、全身放松、保持安靜,向病人解釋發生痙攣的原因,減輕其心理壓力。老年人基礎代謝率低,大量低于基礎體溫的生理鹽水持續沖洗膀胱不但易誘發膀胱痙攣且容易誘發心血管疾病,可采用20℃～30℃的沖洗液沖洗膀胱,適宜的沖洗溫度可有效減少膀胱痙攣的次數[3]。此例病人術后第1天反復出現膀胱痙攣癥狀,經上述處理有所好轉。

2.2 嚴密觀察 BPH是老年男性的常見病。老年人常合并有心、腦血管及肺部、內分泌系統的疾患,經麻醉及手術打擊后,有可能出現相應的并發癥。因此,應嚴密觀察,有效預防或減少各種并發癥的發生。

2.2.1 生命體征觀察 病人術后回病房首先向手術醫生了解術中情況,如出血量、手術時間、有無包膜穿孔等。遵醫囑給予心電監護,15 min～30 min監測生命體征1次,注意觀察病人的意識、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等體征。TURP術中沖洗液經手術創面切開的靜脈、膀胱周圍或腹膜后間隙吸收進入血循環。如果沖洗液吸收過多,造成機體循環負荷過重,引起水、電解質紊亂,易發生危及生命的經尿道前列腺電切除綜合征(T URS)[4]。病人早期出現煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸急促、呼吸困難、血壓升高等臨床表現。并發腹腔積液時,病人出現煩躁、呼吸困難、血壓升高等類似TU RS癥狀,但腹痛、腹脹明顯,因此臨床應急查電解質予以鑒別。此例病人術后出現胸悶、憋氣、血壓升高,經吸氧、取半坐臥位、應用降壓藥物、減慢輸液速度等處理后未見好轉,急查電解質大致正常。遂協助醫生進一步查找原因并做相應處理。

2.2.2 膀胱造瘺口敷料的觀察 T URP術中一般行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,術后縫合造瘺口,無菌敷料覆蓋。術后護理常將此造瘺口忽略。筆者檢索BPH術后護理措施中未提及膀胱造瘺口敷料的觀察與護理。一般情況下,膀胱穿刺口敷料是干燥的,當導尿管阻塞,大量沖洗液快速進入膀胱造成膀胱內壓力增大,沖洗液從此穿刺口滲入腹腔時腹壁敷料往往會被沖洗液浸濕。因此,從敷料有無浸濕情況可以協助判斷是否發生沖洗液外滲,為進一步診斷提供依據。

2.2.3 腹部癥狀、體征的觀察 由于老年病人胃腸功能減弱、麻醉藥物的作用、術后活動減少等原因,導致胃腸功能減弱引起腹脹。另外,導尿管引流不暢,膀胱內沖洗液潴留,壓力過高,亦可引起腹脹。此例病人術后自述腹脹,護士協助病人床上活動、按壓足三里穴位、應用藥物治療后未見緩解。護士檢查導尿管引流通暢,膀胱空虛,遂配合醫生查找引起腹脹的原因,查體發現:下腹部膨隆、脹滿,叩診有移動性濁音,腸鳴音弱,考慮沖洗液滲入腹腔,及時進行相關檢查以確診是否為腹腔積液,以便盡早處理,以防引起不良后果。

2.3 腹腔穿刺引流的護理 此例病人確診為腹腔積液后醫生予以超聲引導下腹腔穿刺引流。首次放液量不可過多,速度不可過快,以免腹壓驟降致內臟血管擴張而引起血壓下降或休克。此時應注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化,協助病人取斜坡臥位,妥善固定導管,記錄導管插入長度,引流袋固定床邊,留出足夠長度以利病人床上活動。經常擠壓引流管,防止引流管折疊、滑脫,保持引流管通暢。保持穿刺部位的清潔、干燥,如敷料有滲液及時更換。腹腔引流期間應盡量避免膀胱痙攣,采取低壓、低速持續膀胱沖洗,確保尿管通暢。同時密切觀察腹腔引流液的量、性狀、顏色等情況,如有異常及時報告醫生。當引流液量每天少于10 mL,體溫正常,經B超復查腹腔無積液時可拔管[5]。此例病人引流1 d后引流液明顯減少,予以拔管,拔管后局部壓迫2 min后用無菌敷料覆蓋。

3 討論

TURP目前已成為BPH的“金標準”和主要手段[6]。雖然具有適應證寬、對病人打擊小、恢復快、療效好等優點,但仍有并發癥發生。如沖洗液外滲于膀胱周圍組織、術中大出血等,在國內外已多次報道,像本例發生沖洗液滲入腹腔的病例國內少見報道。此例病人在TURP術中于恥骨上二橫指處行膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,膀胱穿刺時,因膀胱充盈不佳,腹膜膀胱返折部位置較低;術者經驗欠缺,穿刺時位置過高,使腹膜返折部穿孔。術后由于各種原因致導尿管引流不暢,隨著沖洗液持續地沖入膀胱,膀胱內壓力增大,當膀胱內壓力超過15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時,大量沖洗液就可以較快速度從腹膜穿孔處進入腹腔[7],導致膈肌上抬嚴重影響呼吸、循環系統功能,病人出現腹痛、腹脹、血壓升高、胸悶憋氣和呼吸困難等臨床癥狀。因此,術后保證導尿管通暢和細致的病情觀察至關重要[8]。護士應該掌握并發癥發生的原因和臨床表現,及時發現問題并積極采取相應的護理措施,從而預防和減少并發癥的發生,盡量避免并發癥所致的嚴重后果。

[1] 留淑惠,郭素珍.經尿道前列腺電汽化術的術后護理及康復指導[J].實用護理雜志,2001,17(10):24.

[2] 鄭麗勉,吳芬芬,葉梅真.高危前列腺增生癥病人圍術期護理[J].醫學理論與實踐雜志,2009,22(3):347-348.

[3] 劉淑芳,蔣雪垠.加溫鹽水對前列腺手術后膀胱沖洗的療效觀察[J].醫學信息(上半月),2007,20(10):1848-1849.

[4] 郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:85.

[5] 詹敏娟.深靜脈導管在腹腔積液穿刺引流中的應用及護理[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(15):2381-2382.

[6] 綦海燕,祝海.前列腺疾病基礎研究與診療新進展[M].北京:人民衛生出版社,2009:207.

[7] 張德元.前列腺增生癥[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1999:110-163.

[8] 張淑娟,田潔.經尿道前列腺電汽化術的護理[J].家庭護士,2006,4(11B):44.

(本文編輯 范秋霞)

Nursing care of one case with a large quantity of rinse solution infiltrating into peritoneal cavity after accepting transurethral prostatic resection

Dong Haijing,Jiang Li
(Municipal Hospital of Qingdao City Shandong Province,Shandong 266011 China)

1009-6493(2010)7B-1875-02

董海靜(1975—),女,山東省青島人,主管護師,本科,從事泌尿外科護理管理工作,工作單位:266011,山東省青島市市立醫院;姜莉工作單位:266011,山東省青島市市立醫院。

2009-09-18)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.20.054