1例慢性重型肝炎合并肝性腦病繼發尿潴留病人的護理

徐 煒

慢性重型肝炎臨床常見多種并發癥,如肝性腦病、腹水、上消化道出血、肝腎綜合征等,腹水是最常見的并發癥之一。臨床常用叩診的方法確定是否存在腹水,如移動性濁音陽性則確定有腹水,如果有大量的腹水,叩診也可能是實音,這時影像學檢查結果可幫助確診。因此,不能只憑經驗來判斷,以免出現誤診。

1 病例介紹

病人,男,44歲,因間斷肝功能異常2年余,乏力、食欲缺乏2月,于2008年11月16日入院。病人2006年發現乙肝表面抗原(HBsAg)陽性。2008年9月起飲酒后自覺乏力、食欲缺乏、上腹部不適,應用中藥治療,10月9日查HBsAg、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)陽性,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)320 U/L、天門冬酸氨基轉移酶(AST)106 U/L、總膽紅素(DBiL)9.8 μ mol/L,直接膽紅素(DBiL)4.8 μ mol/L,在當地醫院治療效果不佳。11月10日復查肝功能:ALT 151 U/L、AST 90 U/L 、TBiL 438.5 μ mol/L,DBiL293.4 μ mol/L,凝血酶原時間(PT)25.8 s。11月15日出現意識恍惚,言語不清,收入我院。入院查體:精神一般,應答切題,定向力、記憶力、計算力下降,面色晦暗,皮膚、鞏膜重度黃染,肝掌陽性,其余查體未見異常。入院后實驗室檢查:PT 22.4 s,凝血酶原活動度(PA)32%,ALT 143 U/L,DBiL 400.0 μ mol/L,DBiL 265.7 μ mol/L,血氨 119 μ mol/L。11月 19日 B 超提示慢性肝損害。入院診斷:慢性重型乙型病毒性肝炎,合并肝性腦病Ⅰ期。入院后給予保肝、降酶、退黃、抗病毒支持等治療。入院后病人一直存在精神恍惚、記憶力障礙,辨人尚準確,每日尿量1 500 mL～2 500 mL。11月 25日查體見其下腹部膨隆,張力增大,腹部叩診均呈實音,未叩出移動性濁音,欲予以腹腔穿刺,后經床旁B超檢查,提示膀胱過度充盈、右腎輕度積水。給予留置導尿,間斷放出膀胱尿液后拔除尿管,共放尿液3 800 mL。11月 27日病人意識清楚,排尿通暢,未再出現尿潴留。

2 護理體會

慢性重型肝炎合并肝性腦病臨床常見,其發病機制考慮為血氨升高、假性神經遞質等干擾腦能量代謝,主要表現為精神異常,如意識恍惚,記憶力、定向力、計算力下降等,嚴重者可出現昏迷、大小便失禁。所以應做好以下護理:①做好生活護理。注意病人的每一個細節,了解病人肢體動作和病人的面部表情。②準確記錄病人每日入量及出量。評估其出量與入量是否平衡,正常人24 h尿量為1 000 mL～2 000 mL,而肝硬化腹水病人因血漿蛋白降低,血液膠體滲透壓下降,水分滲入組織或體腔之中,使血容量減少,腎血流量減少,致尿量減少而出現水腫。因此,醫生會根據病情給予病人適當的利尿劑,利于腹水排出。③因為病人乏力明顯,且有肝性腦病的癥狀,需絕對臥床休息。訓練其床上排尿,訓練前先對病人的病情和心理狀況進行評估,大多數病人不愿意在床上排尿,即使口頭應允也無實際行為,對此類病人應認真、耐心地做好宣教工作。取適當體位,如抬高病人床頭盡量讓尿道呈垂直狀,有助于尿液排出。給予按摩、熱敷下腹部,以便解除肌肉緊張,促進排尿。利用條件反射,如流水聲刺激其排尿中樞,誘導排尿反射,在病人排尿時應為病人拉上窗簾,遮擋屏風,為病人創造合適的環境。

3 小結

該病人入院后給予導尿及保肝、降酶、退黃、支持療法,肝性腦病好轉后未再出現尿潴留。尿潴留的出現考慮與肝性腦病干擾神經反射出現排尿障礙有關。另外,與病人長期臥床改變排尿習慣有關。病人入院后排尿量無明顯減少,出現腹脹后一般認為有腹水,不可能想到尿潴留。筆者認為,此種情況較少見,提醒醫務人員護理肝性腦病病人時,若病人出現腹脹、腹部移動性濁音不明顯的情況,除考慮腹水外,應警惕尿潴留存在,若盲目行腹腔穿刺,會造成不良后果。