高原嚴重脊柱側后凸畸形矯正術的圍術期護理

劉 坤,唐 婷,趙冬霞

高原嚴重脊柱側后凸畸形矯正術的圍術期護理

劉 坤,唐 婷,趙冬霞

高原嚴重脊柱側后凸畸形因同時存在冠狀面和矢狀面的畸形,畸形程度重,常伴有嚴重的心肺功能障礙,臨床治療十分困難,在海拔為3 700 m的高原地區治療和護理難度更大。我院地處海拔為3 700 m的青藏高原地區,2002年—2009年對嚴重脊柱側后凸畸形病人進行分次手術治療。現將圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組共4例,其中先天性脊柱側彎3例、特發性脊柱側彎1例。病人均為藏族青少年,年齡13歲～17歲,平均 15歲,均為女性,體檢時或由家長發現。病人均有“剃刀背”畸形,兩側肩胛不等高,兩側乳房發育大小不一,側凸 cobb角平均92°、后凸cobb角平均86°。均采用分次手術治療,一期行脊柱前路植骨術和后路松解術,術后行顱骨牽引和雙側股骨髁上骨牽引術,牽引重量由輕到重,直到病人出現下肢神經癥狀為止,并適當減輕牽引重量維持;兩周后行脊柱后路矯形植骨內固定術,并根據胸廓畸形情況決定是否進行胸廓成形術后。出院后支具保護脊柱1年～2年;矯正率平均達 67.2%。

本組病例術后身高較入院時增高5 cm～7 cm,平均側凸矯正率67%、后凸矯正率61%,總矯正指數113°。軀體平衡明顯改變,平均隨訪2年,無斷釘、斷棒等并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 病人均為藏族少女,年齡較小,加上語言溝通障礙,對疾病認知欠缺,心理承受能力差,害怕手術治療。護士給予熱情接待,請藏族同胞做翻譯。介紹疾病的轉歸及預后情況,手術的必要性,手術醫師的技術,鼓勵家長、同學、老師探視,加強家庭、社會支持系統,消除緊張、恐懼感。使病人和家長配合醫生、護士共同保證手術的成功和病人的康復。

2.1.2 皮膚準備 認真完成術前常規準備(備皮、皮試)術前1日先剃凈手術區域的汗毛,然后用溫水清潔皮膚,皮膚干燥后用碘伏消毒后用無菌巾包扎;術晨再用碘伏消毒一遍,用無菌巾包好等待手術室護士接病人。

2.1.3 術前訓練 術前3 d練習床上大小便等生活訓練,以適應術后長時間的臥床牽引。做深呼吸和有效咳嗽、俯臥位訓練。避免感冒、咳嗽。為防止術后撐開棍折斷、斷釘或關節突骨折等,囑病人術后兩周臥床不可自行翻身。

脊柱側彎嚴重者肺功能有不同程度的降低。由于高原缺氧,發生肺部并發癥的幾率較平原大,術前認真做好肺功能的測定,做血氣分析,并且進行肺功能鍛煉以獲得改善,減少并發癥。方法是做擴胸運動、吹氣球(兩瓶法：瓶內裝有水,讓病人吹管子,把一瓶中的水吹到另一瓶中),以提高肺活量[1]。

2.1.4 飲食護理 由于手術創傷大,鼓勵病人多進食,補充足夠的熱量、蛋白質、維生素鈣等營養物質,增強機體抵抗力,增加對手術的耐受性。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后 3人或 4人搬運,保持脊柱水平位,平托至病床上,妥善固定各引流管,如胃腸減壓、切口負壓引流管、胸腔閉式引流裝置、導尿管、深靜脈置管等。術后予吸氧、心電監護、血氧飽和度(高原氧含量低,術后給予面罩吸氧,氧流量為6 L/min～8 L/min,使氧飽和度維持在95%以上)監測,常規觀察意識、體溫、脈搏、血壓、呼吸、疼痛及皮膚黏膜有無發紺、蒼白、水腫以及毛細血管充盈時間等,特別注意呼吸音的觀察,防止術后因手術創傷大、體質差而可能致急性肺功能衰竭。高原氣候干燥,本組病例經術前呼吸訓練指導,術后4 h進行超聲霧化濕化氣道,有效地咳嗽,口腔護理每日6次,加強呼吸道護理,防止了肺部并發癥的發生。

2.2.2 觀察下肢感覺、運動及括約肌功能 由于手術中牽拉可能挫傷脊髓或破壞脊髓血供[2],或硬膜外血腫直接壓迫均會造成脊髓損傷,嚴重者可致癱瘓,麻醉清醒后即可觀察,1 h 1次,8 h后2 h 1次,24 h后每班檢查。若有神經損傷征象及時報告醫生。本組有1例二期手術后出現雙下肢麻木,經脫水、營養神經治療后癥狀緩解。

2.2.3 傷口觀察 由于手術創面大、剝離深,因此滲血較多,術后一般于傷口放置引流管行負壓吸引,負壓以5 mmHg～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜,引流期間嚴密觀察引流液的量、質、性狀。如引流量過少應及時檢查,排除血凝塊堵塞引流管或引流管打折;如引流量多,24 h引流量>500 mL,應注意吸引負壓是否過大,還是創面滲血過多引起,及時調整負壓壓力,觀察引流情況,并嚴密觀察生命體征;如引流液色淡而不凝應考慮硬脊膜破裂,腦脊液漏的可能,觀察病人有無低顱癥狀,如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓偏低等。停止負壓并給予頭低足高位或俯臥位。切口引流管一般于術后48 h～72 h且24 h引流量<50 mL時拔除。本組病例均于手術后3 d～5 d后拔除引流管,第1個24 h引流量為220 mL±20 mL,引流管固定妥善,無引流不暢情況。

2.2.4 牽引的護理 股骨牽引需要將斯氏針穿過股骨,有疼痛時應告知家屬和病人,穿針前使用麻醉藥,術后針孔處每天進行乙醇消毒護理未出現感染。病人又擔心行骨和軟組織松解手術后傷口疼痛的情況下進行顱骨、股骨牽引,害怕難以承受。在術前給病人和家屬介紹專家的技術,講解圍術期知識及出現病情變化的應對措施,使其以輕松的心態接受治療。因斯氏針是未做切口直接旋入固定,皮膚進出針點用75%乙醇每天點滴3次。牽引過程中注意觀察局部有無疼痛突然加劇或分泌物滲出。本組病例無感染發生,一期進行骨和軟組織松解術后行顱骨、股骨牽引2周～3周后如期進行二期手術。觀察過度牽引癥狀：①舌下神經受累為過度牽引所致,單側受累,表現為舌伸出時向麻痹側偏斜,雙側受累時舌伸出困難。本組無此癥狀發生。②腸系膜上動脈綜合征因腸系膜上動脈受牽拉供血不足所致,主要癥狀為上腹痛與嘔吐。本組無此癥狀發生。③臂叢神經及脊髓過度牽引。牽引延伸過程中注意觀察病人有無雙手麻木,上腹肌力減退,雙下肢放射痛、麻木、出現病理反射等現象[3,4]。隨時詢問病人有無以上現象發生,本組病例未發生過度牽引癥狀。

牽引重量：一般在松解術后5 d～7 d開始牽引,開始時頭側牽引重量為0.5 kg,尾側為1 kg。以后每天頭側加0.5 kg,尾側加1 kg。一般頭尾重量共達體重的1/2左右,然后可維持牽引。3周后拍攝床邊牽引下正位和側位X線片。本組病例達到滿意的矯正效果。后續行內固定術。

2.2.5 預防壓瘡 顱骨牽引為間接進行,這期間協助病人翻身側臥,采用軸線翻身,角度為45°,使用氣墊床。拔除導尿管后使用便盆。我科使用普通便盆,使用時先側臥,軟枕放于軀干下,放好便盆,讓病人平臥軟枕上,保持脊柱的水平位置,保持床褥干燥。勤按摩受壓部位。鼓勵病人在床上進行隨意活動及肌肉的靜力收縮運動,防止肌肉萎縮和關節僵硬。

2.2.6 功能鍛煉 向病人宣教術后功能鍛煉的意義。麻醉清醒后即可囑病人深呼吸、有效咳嗽、初期雙下肢行等長收縮及直腿抬高鍛煉,軸位翻身至身體與床面呈45°位置,身下墊軟枕,更換體位左 45°、平臥、右45°,2 h翻身 1次,術后 1周坐起45°～70°,避免坐側屈或彎腰。2周拆線后戴胸帶拄拐杖下床活動,運動循序漸進,逐漸穿衣、進食等。觀察神經系統的臨床表現,術后嚴密觀察病人雙下肢感覺、運動及大小便功能,并與術前相比較。比如有無強烈的腰痛和放射性下肢痛,是否呈進行性加重,以及局部切口是否脹滿、觸壓痛明顯等,發現情況及時報告醫生進行處理。

2.3 出院宣教 ①交代可能出現的并發癥：骨不連、假關節形成、內固定脫鉤、斷棒、晚發的傷口感染、脊柱側彎重新發生。早期禁忌脊柱彎曲、扭轉及提取重物的活動。②病人術后應增加營養,進食含鐵及維生素豐富飲食。③支具背心保護脊柱1年～2年,在此期間避免重體力勞動,保持脊柱良好姿勢。③3個月后來院復診。4個月后視病情決定是否到校上課,兩年內限制任何對脊柱不協調的劇烈體育活動和做極度彎曲脊柱的工作,保持正確的站、坐姿,佩帶雙肩包等。定期來院復查,一般每3個月來院檢查1次。

[1]李明.脊柱側凸三維矯形理論與技術[M].上海：第二軍醫大學出版社,2001：144.

[2]杜克.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2002：24.

[3]萬翠仙.經后路全椎體切除治療僵硬脊柱后凸并發癥的觀察及護理[J].家庭護士,2008,6(2B)：435.

[4]林海英.脊柱側凸前路松解KASS內固定術的臨床護理[J].家庭護士,2008,6(3A)：604-605.

Perioperative nursing care of patients with severe scoliosis and kyphotic abnormalities in altitude area undergoing orthopedic procedure

Liu Kun,Tang Ting,Zhao Dongxia(General Hospital of Xizang Military Region of PLA,Xizang 850007 China)

1009-6493(2010)2A-0337-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.027

劉坤(1971—),女,護士長,副主任護師,本科,工作單位：850007,中國人民解放軍西藏軍區總醫院;唐婷、趙冬霞工作單位：850007,中國人民解放軍西藏軍區總醫院。

2009-03-11;

2010-01-19)

(本文編輯 孫玉梅)