冠心病介入治療康復進展

劉夢婕,趙繼軍

冠心病是一種嚴重危害人類健康的常見疾病,其治療方法除傳統的藥物治療與冠狀動脈旁路移植術外,近20年來以導管技術為基礎的心臟介入醫學、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)尤其是支架術的廣泛開展,改變了冠心病治療的總格局,是急性心肌梗死(AMI)病人最主要的治療手段,Watanabe等[1]的調查研究顯示,在32 857例急性心肌梗死病人中有47.9%行PCI治療。現將冠心病介入治療康復護理綜述如下。

1 冠心病介入康復概念

冠狀動脈腔內成形(PTCA)加支架術已成為冠心病介入治療的主要方法。PCI的發展代表了心臟病學領域最為突出的進步,是目前廣泛使用的治療冠心病的微創性手術方法[2]。冠心病PCI康復治療大體分3個階段,即急性期、恢復期和康復期,其內容包括:運動訓練,如心臟康復運動(ECR)、心功能改善、提高生活質量、降低AMI病死率[3,4]。在美國,急性心肌梗死病人心臟康復運動參與率在10%～20%[4],在日本調查了46家治療AMI的醫院其參與率僅為21%[5]。我國心臟康復運動參與率還有待于調查。根據世界衛生組織定義,心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)是為心臟病病人提供生理、心理、社會環境支持,使其最大限度地恢復其社會功能[6]。整體CR包括臨床評估、最優化的藥物治療、物理治療、心理康復治療、評估并減少危險因素、生活方式的改變、病人及家屬教育等,它應該是全面的、盡可能早的、連續的、階段性的、取決于個體化的、病人可以接受的[7]。心臟康復需要多學科、多門類、多形式的綜合性醫學保健模式[8]。Galaszek等[9]認為,傳統的心臟介入康復主要是減少活動,提高手術成功率,而現在提倡的不僅是治愈疾病,更主要的是預防冠心病的再發生率,減少風險因子,定時運動訓練,提高生活質量。

2 康復措施

康復措施在各個國家和地區有一定的差異,有健康教育、運動訓練、危險因素分析及干預、音樂治療法等。Sendelbach等[10]認為,臥床休息20 min組與伴音樂治療組在焦慮、疼痛程度上有統計學意義,音樂治療有助于減輕病人焦慮、疼痛程度,從而利于心臟早日康復。

2.1 健康教育

2.1.1 術前心理疏導 向病人介紹 PCI的目的、方法、注意事項以及手術體位、手術過程和手術效果等,消除病人的焦慮、恐懼心理。指導病人通過調節情緒,樹立信心,配合手術。PC1病人因對該手術缺乏認識,不了解診療程序,思想負擔重,害怕手術后痛苦及嚴重合并癥,擔心手術后臥床大小便不習慣等。表現為緊張、焦慮,特別是對于年老體弱并伴有其他病癥的病人,手術醫生及護理人員給予針對性的解釋,消除其手術顧慮。注重做好生活護理和心理護理;針對病人不同的心理狀態,采取支持性、啟發性心理護理,盡力解除病人心理壓力和緊張。術后因為常規要入監護室,所以可以在術前帶病人參觀監護室設備、儀器等,避免術后因為環境的陌生而產生緊張、恐懼感。要盡可能滿足病人的需要,合理適當的飲食,避免增加腹壓的因素[11]

2.1.2 適應性訓練 術前專業護士向病人講述術后術側肢體伸直臥位的重要性。指導病人進行床上排便練習,指導病人練習有效的咳嗽和使用放松技術[12]。李琳等[13]針對一些理解力較差的病人將術前的適應性訓練要求制成VCD,每天進行循環演示,并有專人講解,如緩慢的深呼吸,教會病人術后咳嗽、排便時需用手壓緊傷口,避免腹壓增加,減少出血幾率。

2.1.3 生活質量提高指導 現代醫學強調疾病治療并不僅僅在于醫治疾病后獲得的生命存在形式,而更強調疾病康復后的生活質量。告知病人飲食、吸煙、年齡、性別、肥胖、糖尿病、高血脂等與疾病的關系。張文婷等[14]做了冠狀動脈介入術后病人自我管理狀況與生活質量的相關性研究,研究發現,冠狀動脈介入病人自我管理水平與生活質量呈正相關,即自我管理越好,生

活質量越高。良好的自我管理是冠狀動脈介入病人長期存活的根本保證。醫護人員應加強冠狀動脈介入術后病人及家屬的健康教育,進一步提高冠狀動脈介入術后病人的自我管理水平及生活質量。介入治療后需采取繼續或者強化健康教育、控制危險因素、運動鍛煉、心理調適、藥物治療、定期隨訪等措施來減慢或阻止冠狀動脈的再狹窄,提高生活質量。

2.2 運動訓練 運動訓練分院內期和院外期,應根據病人的心率、心臟分級運動試驗、心臟承受能力、年齡、手術效果等區別對待,制定運動處方并進行有序的訓練。運動處方主要包括運動方式、運動量(運動強度、時間和頻度)、注意事項。常見運動方式包括有氧訓練、力量練習、平衡和柔韌度練習、作業練習等。運動量的基本內容為運動強度、時間和頻度,其中運動強度最為重要,每次運動時間和頻度則起調節作用。在開運動處方的過程中首先要確定病人的心臟功能,為其進行一定量的心臟分級運動試驗。有許多學者測定了正常人或病人的耗氧量(VO2)、VO2max、最大呼吸商、無氧閾(AT)等指標;開展了急性心肌梗死、PTCA后的運動試驗,用心導管術、超聲多普勒、冠狀動脈造影等研究高血壓病、冠心病病人等長運動的血流動力學改變的報告[15,16]。運動訓練肢體活動的原則是:被動到主動,遠端到近端,肢體到軀干,平臥、坐位到站位,省力到費力,保持省力的姿勢到費力的身體姿勢,逐步增加活動時間等。運動類型有走步、跑步、坐位踏車、游泳、登梯、阻力訓練等。最初訓練時要在專人指導下進行監測其運動強度、頻率、持續時間等。后期要強調冠心病危險因素的矯正和耐力訓練、心臟康復運動訓練是長期的,必須要持續終生。要堅持康復運動原則:個體化、循序漸進、長期堅持、興趣性、全面性。

2.3 危險因素分析

2.3.1 吸煙 邢愛紅[17]認為,長期吸煙者血管內皮依賴性舒張功能減退。吸煙對血清總膽紅素濃度的影響及其致冠心病都有較嚴重的作用,吸煙可降低血清總膽紅素濃度,有致冠心病的作用。關章順[18]報告,吸煙人群高脂血癥者明顯多于非吸煙人群。

2.3.2 心理行為因素 不當的心理行為因素是心血管病的重要原因,其評定和矯正是心臟康復的重要組成部分。楊菊賢[19]系統地發表了心理行為因素與心血管疾病的發生、發展關系和生物反饋治療在心血管病康復醫療中的作用等論文。關于高血壓病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心臟手術等的心理障礙及其心理治療的報告充分證明心臟康復必須充分重視心理行為因素的調查和處理,強調飲食、運動依從性、社會認知等因素對疾病康復的影響。

2.3.3 血液相關危險因素 2003年國際動脈粥樣硬化學會發表的“預防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ACVD)臨床指南”中確定載脂蛋白異常作為新的 ACVD危險因素。載脂蛋白B(ApoB)和載脂蛋白A I(ApoAI)以及它們的比值均可預測心血管事件的發生。因此,在護理過程中要及時告知病人血脂異常是導致心血管事件的高危因素[20]。Annie等[21]研究發現,血漿內ApoB水平升高,其冠心病的危險大約比低ApoB者高90%。脂蛋白a[Lp(a)]也被國外許多學者認為是較重要的危險因素。有學者指出,血漿Lp(a)濃度高于300 mg/L時心腦血管疾病的相對危險性增加近1倍[22]。Koenig[23]認為,高纖維蛋白原血癥者血纖維蛋白原水平升高是心腦血管病發生發展的獨立危險因素。

2.3.4 其他危險因素 踝臂指數(ABI)是指下肢踝部收縮壓與上肢肱動脈收縮壓的比值,是一種非創傷性探測下肢無癥狀缺血的方法。Hooi等[24]認為,ABI異常不僅與非致死性的心、腦血管事件顯著相關,而且是心血管病死率的預測因子。Lee等[25]調查發現,ABI≤0.9是致命性心肌梗死、心血管性死亡、各種原因所致死亡、致命性及非致命性心肌梗死及所有心血管事件危險性增強的預兆。近年來冠心病與抑郁癥的關系越來越受到重視。美國心血管病研究機構根據前瞻性研究提出,抑郁癥是美國老年冠心病和死亡的獨立危險因素[26]。Ford等[27]調查發現,抑郁癥病人患冠心病和心肌梗死的危險明顯增加,校正影響冠心病的其他危險因素后,抑郁癥仍然是病后數十年內發生冠心病的獨立危險因素。

總之,隨著醫學護理的不斷發展,臨床實踐經驗不斷積累,介入治療并發癥日趨減少。如何通過生活方式的改變及積極控制冠狀動脈硬化原發病的危險因素以減慢或阻止冠狀動脈的再狹窄是心臟康復期待解決的問題,目前我國已經開展了這方面的康復護理研究,制訂規范化的康復護理措施有待進一步完善。

[1]Watanabe I,Kanmatsuse K,Ishikawa K,et al.Current Japanese strategy to AMI[J].J Jpn Coron Assoc,2001,7:14-18.

[2]馬長生.冠心病介入治療技術與策略[M].北京:人民衛生出版社,2001:43-44.

[3]Wenger NK,Froelicher ES,Smith LK,et al.Clinical practice guideline No.17,cardiac rehabilitation[M].US Department of Health and Human Services:AHCPR Publication,1995:96.

[4]Ades P.Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease[J].N Engl J Med,2001,345:892-901.

[5]Goto Y,Sumida H,Ueshima K,et al.Safety and implementation of exercise testing and training after coronary stenting in patients with acute myocardial infarction[J].Circ J,2002,66:930-936.

[6]World Health Organization.Rehabilitation of patients with cardiovascular disease:Report of a WHO expert committee[R].Genev WHO,1984:270.

[7]Piotrowicz R,Dylewicz P,Jegier A.Kompleksowa rehabilication cardiology[J].Folia Cardiol,2004,11(suppl A):A1-A48.

[8]徐燕,庹炎.康復護理高級教程[M].上海:第二軍醫大學出版社,2006:388-400.

[9]Galaszek M,Ey smontt Z,Choromamska-M atera B.Results of the residential cardiac rehabilitation in patients after myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention(PCI)[J].Pol Arch Med Wewn,2006,116(1):627-639.

[10]Sendelbach SE,Halm MA,Doran KA,et al.Effects of music therapy on phy siological and psychological outcomes for patients undergoing cardiac surgery[J].J Cardiovasc Nurs,2006,21(3):194-200.

[11]張偉嫦,焦淑燕,陳偉芳,等.老年冠心病病人行心臟介入治療的康復護理探討[J].中國臨床康復,2002,6(3):438.

[12]王麗姿,毛惠娜.冠狀動脈造影術后臥位的研究[J].實用護理雜志,1999,15(1):11.

[13]李琳,尹紅,張明沛.冠狀動脈介入治療術前教育和術后康復護理對近期療效的影響[J].Journal of Practical Electrocardiology,2005,14(1):1.

[14]張文婷,劉俊連,楊婷婷,等.冠狀動脈介入術后病人自我管理狀況與生活質量的相關性研究[J].護理研究,2009,23(2B):432-433.

[15]勵建安.冠心病病人等長收縮運動時肺毛細血管嵌頓壓升高的機制[J].中國康復醫學雜志,1993,8(1):1.

[16]蒲珉.等長運動對正常人、高血壓病和冠心病病人左室舒張功能的影響[J].中華心血管病雜志,1991,19(5):311.

[17]邢愛紅.青年長期吸煙者血管內皮依賴性舒張功能的改變[J].心血管康復醫學雜志,2003,12(4):292.

[18]關章順.吸煙和非吸煙人群飲食行為的比較研究[J].心血管康復醫學雜志,2000,9(2):7.

[19]楊菊賢.心理行為因素與心血管疾病的發生發展[J].心血管康復醫學雜志,2003,12(增):493.

[20]Walldius G,Junger I,Holme I,et al.High apolipoprotein-B,low apolipoprotein A-1,and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction(AMORIS study)[J].Lancet,2001,358:2026-2033.

[21]Annie C,Bernard C,Benoit L,et al.Apolipoprotein-B,low density lipoprotein cholesterol,and the long-term risk of coronary heart disease in men[J].Am J Card,2006,97:997-1001.

[22]Bilgen D,Sonmez H,Ekmekci H,et al.The relmionship of T FP1,Lp(a),and oxidized LDL,antibody levels in patients with coronary artery disease[J].Clin Biochem,2005,38(1):92-96.

[23]Koenig W.Fibfinogen in cardiovascular disease:An update[J].Thromb Haemost,2003,89(4):601-609.

[24]Hooi JD,Kester AD,Stoffers HE,et al.A symptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mo rtality in a 7-year follow-up study[J].J Clin Epidemiol,2004,57(3):294-300.

[25]Lee AJ,Price JF,Russellm J,et al.Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventional risk factors:The edinburgh artery study[J].Circulation,2004,110(19):3075-3080.

[26]童建明,殷俊先.老年期抑郁癥的風險因素[J].國外醫學:精神病學分冊,2001,28(1):11-13.

[27]Ford DE,M ead LA,Chang PP,et al.Depression is a risk factor for coronary artery disease in men:The precursors study[J].Arch Intern Med,1998,158:1422-1424.