氣管插管拔管的舒適護理

043500 山西省翼城縣人民醫院 鄭青蓮

近年來,由于監護體系的完善,氣管插管已廣泛運用于全身麻醉手術,危重病人、呼吸和循環衰竭的搶救、復蘇和治療中。氣管拔管雖然簡單,但是其中有很多環節不容忽視,為了更好地促進病人的舒適護理,現總結如下。

1 臨床資料

我科1990年9月—2009年12月共收治帶氣管插管的全身麻醉手術后及危重病人共264例,男188例,女76例;年齡20歲～92歲,平均45歲;全身麻醉手術后病人56例,其他危重病病人208例;氣管插管時間最短 6h,最長7d,平均1.8d;拔管后發生氣道創傷者3例,不完全氣道梗阻6例,嚴重心血管反應(血壓異常升高達170/100 mmHg,1mmHg=0.133kPa)6例,雙側聲帶麻痹致完全氣道梗阻1例,所有病人均未發生誤吸,除1例病人在拔管后行氣管切開外,所有病人均在拔管后得到安全舒適的護理。

2 拔管指證[1]

主要包括以下幾點:①病人意識清楚,心率、血壓平穩,手足溫暖,口唇、甲床紅潤。②呼吸平穩,呼吸頻率<25/min,在吸氧濃度(FiO2)≤45%時,血氧飽和度(SpO2)保持在 95%以上。③聽診肺部呼吸音清,無干濕啰音,兩肺呼吸音對稱。④咳嗽有力,主動排痰有效。⑤血氣分析結果顯示:動脈氧分壓(PaO2)>9.3kPa,動脈二氧化碳氧分壓(PaCO2)<6kPa,pH>7.35。⑥病人肌力恢復至Ⅳ級～Ⅴ級。在實際工作中,對基礎心肺功能良好的全身麻醉手術后病人,若滿足①+②+⑥即可拔管,而對于合并心肺功能不全或插管時間>24h者,則必須滿足所有條件,因為隨著插管時間延長,肺部并發癥如感染的發生率將大大增加,若貿然拔管,可能會帶來不良后果。

3 護理

3.1 拔管前舒適護理

3.1.1 心理護理 有的病人急于拔管,煩躁不安,急不可待,有的病人對即將拔管充滿著緊張、恐懼和不安,也有的病人擔心自己拔管后不會呼吸,因此拔管前應分析病人的心理狀態。針對不同的情況分別給以個性化的護理,對于急于拔管但時機尚不成熟的病人,護理人員應給予耐心的解釋,并與病人進行良好的溝通使其很好地配合,縮短插管時間。對于緊張和恐懼不安的病人應給予安慰和鼓勵,耐心給病人解釋,也可以引導病人向往拔管后的輕松與自在,從而解除精神壓力。向病人介紹拔管過程及應如何配合,防止拔管過程中引起誤吸,以更好地促進醫護患配合,從而更加有利于拔管。

3.1.2 了解病情 查看病人病史和麻醉紀錄及接受紀錄,了解病人有無困難插管史,這樣可以預見某些插管并發癥如創傷等的發生,從而可以提前有針對性地采取措施。如果是幼兒或有哮喘病史的氣道高反應性的病人,應等待10min～15min,在氣道痙攣反應期過后進行,否則會導致拔管后呼吸困難,發生缺氧、發紺甚至需要重新插管,不利于病人的康復。

3.1.3 遵醫囑用藥 遵醫囑停用有抑制呼吸作用的鎮靜鎮痛藥物,并密切觀察病人的生命體征,尤其是呼吸頻率、節律、幅度等,結合藥物在體內代謝的半衰期,確定鎮靜、鎮痛藥物的作用已消除。

3.1.4 拔管前護理配合 按常規準備好用物,喉鏡、根據病人的體形選擇合適的氣管插管:一般成人男性選擇內徑7.5mm～8.0mm氣管插管,女性選擇7.0mm～7.5mm氣管插管;遵醫囑準備麻醉用藥,銅絲的管芯、吸引器、簡易呼吸器、呼吸機、搶救車;治療盤內放置:小方紗、牙墊、開口器、注射器、絲綢膠布、麻醉面罩、一次性吸氧面罩、鼻導管等。包括各種急救藥品,再次插管用物,氣管切開用物或環甲膜穿刺用物等。

3.2 拔管中的護理配合 ①拔管時,由1名主管醫師及2名護士協同完成。②人、物定位:將調好參數的呼吸機備于床頭,將已準備好的治療盤置于病人床頭柜上,搶救車置于床尾,醫師站在放置治療盤的床頭柜一側,A護士立于醫師對面、病人的另一側,B護士立于床頭。③流程:雖然拔管前已行心理疏導,但部分病人仍存在恐懼心理,將心理護理貫穿于整個拔管過程中十分必要。協助病人取半坐位,醫師用簡易呼吸囊予人工呼吸,使病人吸氧同時肺部充分的擴張,A護士充分吸出病人氣道、口腔內分泌物,特別要注意吸出套囊周圍的分泌物,B護士抽盡氣囊中的氣體,一手固定氣管插管,另一只手扶住病人的頭部,A護士快速吸凈插管外氣囊周圍的分泌物,B護士及醫師協助病人頭稍偏向A護士,由醫師扶住插管,A護士將吸痰管放置氣管插管內在負壓吸引下快速向后、向下拔出氣管插管,吸凈口腔分泌物,拔擦凈病人口周的分泌物、污物。

3.3 拔管后舒適護理

3.3.1 拔管后氣道舒適護理 ①應繼續給予氧氣吸入,以低到中等流量為宜,根據病人的具體情況可以是鼻塞吸氧或鼻導管吸氧,也可以面罩吸氧。對于機械通氣的病人或痰液黏稠不易咳出的病人,拔管后可給予面罩吸氧接呼吸機加溫器,這樣可以使病人很好地適應,更舒適、更安全。②拔管后應盡力鼓勵病人正確咳痰。由于插管過程中的一些損傷或手術的原因,大多數的病人在拔管后不愿咳痰,這時應給予很好地心理護理,指導正確的咳痰的方法使病人能夠很好地配合,促進痰液排出,防止肺部感染是十分重要的護理治療措施。

3.3.2 拔管后病情觀察 嚴密觀察病人的意識及生命體征、心電圖、SpO2,復查病人內環境指標如電解質、血氣分析、血糖等。如指標異常,應結合臨床表現分析原因,并及時給予有力處理,拔管后主要注意觀察病人有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、發紺等現象,喉水腫常在拔管后2h～4h發生、24h達高峰[2-6],要求拔管后4h內有護士專管,嚴密觀察病人有無吸氣性呼吸困難,護士通過監護儀密切觀察心率、SpO2的變化,同時注意觀察有無發紺現象出現,護理人員一定要密切觀察病情,充分做好再插管的準備工作,病情變化隨時給予搶救。

3.3.3 拔管后的并發癥的觀察及護理 ①喉痙攣:多為拔管刺激引起。一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除,如仍未改善,應立即再度插,進行輔助或控制呼吸。②咽痛:為咽部黏膜上皮細胞剝脫而引起。一般在48h～72h后自愈,無后遺癥。③喉痛及聲音嘶啞:一般癥狀較輕,2d～3d即可自愈,無需特殊處理。④誤吸:對此類病人應密切觀察和護理。一旦發生誤吸,常需插入支氣管鏡,在明視下吸引反流物。⑤喉潰瘍:多發生于聲帶后部、杓狀軟骨聲帶突出部。常為雙側性,多見于女性病人。一般經嚴格限制聲門活動即可治愈。如出現持續性聲音嘶啞、咽痛、異物不適感等癥狀,應考慮潰瘍繼發細菌感染西形成肉芽腫的可能。此時應做進一步檢查。⑥喉及聲門下水腫:常于拔管后出現呼吸困難。輕癥經吸氧、蒸氣霧化吸入、靜脈輸注或局部噴射激素類藥物,癥狀可逐漸好轉。喉及聲門下水腫常于拔管后4h～6h癥狀明顯,因此拔管后護理人員必須密切觀察病人的呼吸情況,做到早發現,早處理,以防病情惡化。⑦氣管炎:常為氣管導管斜口端摩擦氣管前壁黏膜所致。表現為胸骨后不適和咳嗽。輕者可不必處理,較重者可遵醫囑給予適量抗生素和鎮咳藥。⑧聲帶麻痹:癥狀輕者無需治療可自愈,但重者需再度插管,持續24h～48h后,作氣管切開術。⑨杓狀軟骨脫臼:為罕見并發癥。明顯的癥狀是病人不能發聲。確診后應早期協助醫師復位可治愈。⑩低氧血癥以及心血管并發癥:如拔管后吸痰不徹底或拔管后呼吸道清理后沒立即用面罩吸氧,病人會出現低氧血癥,病人SpO2持續低于90%和呼吸狀態的改變等。心血管并發癥拔管同插管一樣,可因刺激引起短暫而強烈的心血管反應,有發生高血壓和心動過速以及心肌缺血和心律失常危險。護理人員在工作中要密切觀察監護情況,病情變化要及時與醫師聯系。

3.3.4 拔管后飲食護理 ①氣管插管和牙墊在口腔內,影響口腔的清洗,因此,拔除插管后應及時有效地為病人進行口腔護理,用多貝爾液或生理鹽水,對口腔有真菌感染的病人用1g/L甲紫液或10g/L～40g/L碳酸氫鈉溶液清潔口腔,消除口腔異味,預防口腔感染。②在吞咽功能未完全恢復前不給予任何飲食和水。②若病情允許,拔管2h后病人可逐步進食,可以從少量飲水開始,如無不適可進流食,以后隨病情恢復可逐步過渡到半流食、軟食,并叮囑病人進食速度宜慢,禁食堅硬帶刺食物,以免咽喉組織再次受到損害,進食時觀察病人有無嗆咳、吞咽困難等。④氣管插管拔管后在病情允許的情況下多飲水,水溫應低于40℃,飲水可使咽喉部濕潤,促進炎癥吸收,同時也可稀釋痰液,使之易于咳出。

3.3.5 拔管后的心理護理 病人病情好轉拔掉氣管插管,立刻感到輕松,呼吸通暢,比較舒服,而且插管數日不能說話,急于與家人交流。但是氣管插管后軟腭、咽后壁充血、水腫,甚至糜爛形成潰瘍,加上留置的氣管導管長時間壓迫聲帶,使聲帶麻痹,因此拔管后病人不能發音或聲音嘶啞。此時病人需用力才能說話,用力發音會加重聲帶充血、水腫,同時也增加病人的耗氧量,加重缺氧。應給給予病人心理安慰,詢問病人的自覺感受,可用于簡單的字、手勢、點頭或搖頭等方法交流。經常和病人握手、說話,服務態度和藹,操作輕柔,增加病人的安全感。告知家屬做好配合,要減少探視,以免病人說話過多。

4 小結

拔除氣管插管是病人病情穩定好轉的標志,但是拔管操作具有潛在的危險性[3],不要忽視對拔管后的護理,護理人員應密切病情觀察,給病人以心理疏導,做好醫護患的配合,使病人能夠更加安全舒適,促進病人康復。

[1]趙云菊.氣管插管拔管的臨床護理[J].現代醫藥衛生,2005,21(2):221-222.

[2]尤偉.體外循環心內直視手術后喉頭水腫的觀察及護理[J].中華護理雜志,1992,27(2):70-72.

[3]蘇鴻熙.重癥加強監護學[M].北京:人民衛生出版社,1996:251.

[4]郭向紅,巫燕,王嵐,等.懸雍垂咽成形術及腭咽成形術的圍手術期護理[J].四川醫學,2003,3(3):325.

[5]鵬霄,薛波.新編危重監護治療技術[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:245.

[6]喬恒坤,高美玲.氣管插管拔管后咽喉部的護理[J].齊魯醫學雜志,2001,16(2):151.