1例侵及顱底的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的護理

李秀雅,梁 晶

鼻竇和鼻腔內翻性乳頭狀瘤臨床上發病率占鼻和鼻竇腫瘤的4.0%～4.7%[1]。該病雖屬于良性腫瘤,但臨床上具有局部呈破壞性生長,術后容易復發和癌變等特點。據文獻報道,其復發率為13%～61%[2,3]。按Krouse[4]的方法將病變分為4期,Ⅰ期:病變僅局限于鼻腔;Ⅱ期:病變侵犯竇口鼻道復合體和篩竇,和(或)上頜竇的內側壁;Ⅲ期:腫瘤累及上頜竇的前壁、后外側壁、上壁、下壁或侵入蝶竇或額竇;Ⅳ期:腫瘤侵犯鼻腔鼻竇以外,累及毗鄰的結構,如眼眶、顱內。其中發展至Ⅳ期的病例較為少見。目前臨床上多采用鼻內窺鏡手術來治療鼻內翻性乳頭狀瘤。我科于2008年收治了1例鼻竇和鼻腔內翻性乳頭狀瘤Ⅳ期病人,由于腫瘤侵犯位置特殊,單純鼻內窺鏡手術以及聯合上頜竇根治術無法完全切除,故采用了冠切右額眶開顱結合鼻內窺鏡手術?，F將治療及護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,因右上眼瞼腫脹1個月余,故來我院就診。病人無視力下降,偶有輕微復視,無鼻塞及溢淚,無嗅覺減退。鼻竇CT示右側額都篩竇軟組織密度影,累及右側眶腔。磁共振成像(MRI)檢查示右側額竇、篩竇和中鼻道占位病變,侵犯右側眼眶,考慮良性上皮性腫瘤可能性大,腫瘤生長活躍,低度惡性腫瘤待除外。于2008年9月1日全身麻醉下行冠切右額眶開顱,顱鼻眶乳頭狀瘤切除手術。先由神經外科醫生經冠狀切口經顱切除右側額竇內及右眶壁內側的腫物,快速病理結果為:乳頭狀瘤。再經鼻內鏡行鼻腔手術。可見右側中鼻道及前組篩竇內粉色菜花樣腫物,右側中鼻甲受損變薄,開放前組篩竇并切除竇內腫物,最后行右上頜竇開放,徹底止血后置入碘仿紗條一根及硅膠通氣管一根,手術出血共約400mL,未輸血。術后針對病人的特點進行有效治療和護理,病情平穩,于術后11 d康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 鼻內翻性乳頭狀瘤雖屬于良性腫瘤,但發展至Ⅳ期的病例較為少見,且該病具有術后容易復發等特點。該病人在獲知明確診斷后表現出了消極負面的情緒。同時,由于該病人腫瘤侵犯位置特殊,單純鼻內窺鏡手術無法完全切除,需要配合進行開顱手術,術后不免留下瘢痕。年輕女性病人對此一時不能接受,對手術有焦慮緊張的情緒。根據病人的特點,有針對性的進行了心理護理。向病人詳細介紹手術過程和手術醫生的經驗,采用積極的語言表達正性情緒,消除其對開顱手術的恐懼和擔心,對治療產生信心。同時介紹術后瘢痕的補救方式,消除病人對術后外貌改變的憂慮情緒。通過和病人的交流,病人心理負面情緒明顯減輕,建立了良好的術前心理狀態。

2.1.2 術前準備 完善病人術前常規輔助檢查,行鼻竇CT、MRI檢查。術前1 d,協助病人沐浴、修剪指(趾)甲、更換清潔衣服。做好頭部及鼻部的皮膚準備。向病人講解全身麻醉手術的注意事項,并按全身麻醉手術進行腸道準備,術前禁食水6 h～8 h,防止全身麻醉引起的誤吸。術前晚保證病人充分睡眠,以利于手術順利進行。常規做好抗生素皮試,手術當天備好全身麻醉病床和相關物品。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 在全身麻醉未完全清醒前,去枕平臥4 h,密切觀察病人的意識及生命體征,給予低流量氧氣吸入。實施心電監護,60min記錄1次。保持呼吸道通暢,及時協助病人排出痰液。全身麻醉清醒后給予半臥位,保持頭頸部舒適位置,有利于病人呼吸、鼻腔分泌物引流、減輕頭部癥狀。全身麻醉清醒后,協助病人進食溫涼流食或半流食,術后第2日改為軟食或普食。

2.2.2 預防出血及感染 病人手術創面較大,發生出血和感染的機會多,應嚴格控制和預防。采取的措施有:①護士勤巡視病房,留置鼻導管期間及時清理病人鼻腔分泌物,同時協助病人半臥位,以利于鼻腔分泌物的引流和觀察鼻腔滲血情況。②給予病人冷敷前額,收縮血管,減少出血的危險。③協助病人適當活動,勿劇烈運動。④囑病人應進食溫涼飲食,勿食辛辣刺激及過硬過熱飲食。⑤嚴密觀察生命體征,特別是體溫狀況,每日測量體溫4次。⑥保持病房及床單位清潔,減少探視和人員流動。⑦保持病人頭部傷口敷料清潔干燥,協助醫生給予按時換藥。該病人術后一直生命體征平穩,在精心護理和適當應用抗生素、止血藥物的情況下,并未發生術后感染和大出血的情況。術后第4天順利撤除鼻導管,術后11d頭部傷口Ⅰ級愈合,康復出院。

2.2.3 加強顱腦癥狀的觀察 觀察病人的瞳孔大小、對光反射情況,注意觀察病人的意識以及有無惡心、嘔吐等。密切觀察病人頭痛的部位、性質及程度以及病人鼻腔有無清水樣分泌物。該病人全身麻醉清醒后,一直意識清楚,雙側瞳孔等大等圓,對光反射正常。鼻腔鼻導管吸出的血性分泌物未見暈染,無清水樣涕。

2.2.4 疼痛的護理 該病人術前一直有持續的眼部脹痛,術后主訴有頭部疼痛。頭痛的部位主要是全頭的脹痛,無搏動性疼痛,無體位性改變?？紤]主要是為術中填塞紗條引起的不適。針對病人的疼痛采取的護理措施:①給病人冷敷前額及眼部,可減輕疼痛。②為病人營造一個安靜舒適的病房環境,避免不必要的干擾。③協助病人半臥位。④向病人告知避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕。⑤指導病人多吃水果、蔬菜,保持大便通暢。在積極的護理下,病人的疼痛控制在了可耐受范圍內,病人未表現出煩躁、焦慮等情緒。

2.2.5 眼部護理 由于手術切除了部分眶壁,在傷口愈合的過程中不可避免地出現輕微的水腫和皮下出血,從而導致病人術后出現右眼眶持續腫脹感和眶周皮下淤血形成的“熊貓眼”。在護理的過程中,需要保持好病人眼部的清潔衛生,給予病人臨睡前涂抹少量紅霉素眼膏,預防眼部感染。同時,病人由于眼部的不適,對光線的敏感度增高。特別是病人病房朝向南面,光線充足,強光的刺激會使病人的眼部不適感加重。因此對病人的病房要注意用較厚的窗簾進行遮擋,夜間盡量只開一盞日光燈或是只開壁燈,使光線柔和,減少刺激。此外,還為病人進行局部冷敷,以減輕病人腫脹感和皮下出血。

3 小結

鼻竇和鼻腔內翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤,但臨床上具有局部呈破壞性生長,術后容易復發和癌變等特點,目前臨床上多采用鼻內窺鏡手術來治療。聯合開顱的乳頭狀瘤切除手術十分少見,這為耳鼻喉科的護士帶來了新的護理問題。對這樣的病例,除了做好鼻內窺鏡手術的常規護理以外,還需要針對病人的特殊性進行及時有效的護理工作,加強顱腦癥狀的觀察、做好眼部護理和疼痛的護理。通過對病人的正確評估和及時到位的護理,使病人恢復健康。同時,在心理上應給予病人積極的支持,不僅可以使病人緩解術前緊張的情緒,建立積極的心理狀態,同時也為病人的及時康復提供有力支持。

[1] 韓德民.耳鼻咽喉頭頸科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:250.

[2] Raveh E,Feinm esser R,Shpitzer T,etal.Inverted papillom a of the nose and paranasal sinuses:A study of 56 cases and review of the literature[J].Isr JMed Sci,1996,32:1163-1167.

[3] Lund VJ.Optimum management of inverted papillom a[J].JLaryn-gol Otol,2000,114:194-197.

[4] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma [J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.