經鼻蝶入路切除垂體瘤術后并發癥的護理

胡小萍,鄒 欽,何麗艷,劉彩萍,劉麗華

垂體瘤位置深在,解剖結構復雜,隨著顯微外科技術的發展,經鼻蝶入路切除垂體瘤術式具有創傷少、出血少、恢復快等優點而作為臨床手術治療垂體瘤的首選[1]。由于垂體瘤位于鞍底,手術有一定難度,術后并發癥較多,危及病人生命,因此術后及時發現并處理并發癥是手術成功的關鍵之一。現將75例經鼻蝶入路垂體瘤切除術病人并發癥的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科從2000年11月—2009年12月共收治經鼻蝶入路垂體瘤切除術病人 75例,男46例,女 29例,年齡 21歲～36.2歲。術前出現尿量24 h大于2 500 mL 2例。術前內分泌全套檢查結果顯示:三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)和促甲狀腺素(TSH)偏低5例,磷脂(PL)偏高 37例,促腎上腺皮質激素(ACTH)偏高45例。臨床表現頭痛、視力障礙65例,停經、泌乳10例。

1.2 術后并發癥 呼吸困難及窒息2例,尿崩及電解質紊亂11例,腦脊液鼻漏5例,高熱3例,垂體功能低下 7例,視力視野惡化2例,顱內再次出血1例,繼發性癲癇1例。

2 術后并發癥的護理

2.1 呼吸困難及窒息 本組2例出現呼吸困難及窒息,占2.67%。經鼻蝶術后常規雙鼻腔均填塞滿膨脹海綿,致呼吸模式的改變,改經口呼吸模式;另全身麻醉插管病人拔管后喉頭水腫;個體因素(肥胖、睡眠打鼾癥、舌頭后墜、肺部疾病等)影響術后呼吸困難。對經鼻蝶入路術者術前行護理宣教:訓練經口呼吸,做好病人的心理護理,減輕病人的緊張情緒。術后采用霧化吸入具有稀釋痰液、消除炎癥、解除支氣管痙攣、改善通氣、氣道濕化、消除喉頭水腫的重要作用[2]。出現呼吸異常或SpO2下降時立即使病人頭后仰,及時清除口腔內分泌物,必要時病人肩下墊一小枕或口腔置入一次性口咽通氣道。

2.2 尿崩及電解質紊亂 術中刺激或損傷垂體后葉、垂體束或丘腦下部所致,使抗利尿激素分泌減少,導致腎小管水分重吸收減少,尿液不能濃縮,尿量異常增多,尿比重降低,產生口渴感。另雙鼻腔填塞后改為經口呼吸導致口唇干燥,增加攝水量。故術后尿崩及電解質紊亂是垂體瘤術后最多見的并發癥[3,4],且多為一過性。本組75例病人11例出現尿崩(14.67%)。護理人員準確測量術后每小時尿量,觀察尿色,記錄24 h入水量。若出現尿量大于300 mL/h,持續3 h且尿比重小于 1.005,報告醫生遵囑使用垂體后葉素或加壓素(長效尿崩停)。隨時觀察病人的精神狀況,尿量及皮膚的顏色、彈性、潮濕度。隨即復查電解質,出現低鈉、低鉀血癥,予以及時補充,經上述處理尿量均控制。其中1例出現永久性尿崩,予加壓素肌肉注射,根據尿量調節長效尿崩停的量,出院后口服去氨加壓素片(彌凝),3個月后隨訪癥狀好轉。

2.3 腦脊液鼻漏 經鼻蝶入路切除垂體瘤術后3 d拔除雙鼻腔的膨脹海綿,常見少量的分泌物流出。若鼻腔流出清亮液,且持續流出,予以用試管收集流出液送檢,或讓流出液滴入干凈的紗布上,出現暈染現象即可確定為腦脊液鼻漏。鼻漏多與術中操作有關:鞍底開口過大,蛛網膜損傷,術畢填塞吸收性明膠海綿于蝶竇處未仔細嚴密,腫瘤對鞍上池蛛網膜損傷。另術后由于雙鼻腔填塞膨脹海綿,病人過度難受予以自行過早拔除鼻腔填塞物。本組5例出現腦脊液鼻漏。一旦發現腦脊液鼻漏,囑病人絕對半臥位,禁止用力擤鼻、堵鼻、摳鼻,注意鼻部周圍的衛生,保持雙鼻腔干凈、清潔,以預防感染;保持大便通暢,避免屏氣、咳嗽等一切致顱內壓增高的因素。同時向病人宣教絕對半臥位的必要性,取得病人的理解和配合。經處理后5例病人1周后鼻漏均恢復良好。

2.4 垂體功能低下 垂體瘤系內分泌系統的腫瘤,垂體前葉多發,隨著腫瘤的增長將垂體擠向一旁,使之萎縮并向周圍擴展[5]。由于腫瘤處于重要的解剖位置,術中處理不當,術后替代治療不充分,易出現垂體功能低下。病人術后出現精神萎靡、嗜睡、乏力、反應遲鈍、飲食差,立即查催乳素、生長激素、ACTH、T3、T4、TSH,出現內分泌激素下降可診斷垂體功能低下。本組7例垂體功能低下病人采用相應的靶腺激素替代治療:甲狀腺功能減退,口服甲狀腺素片;腎上腺功能減退,使用氫化可的松,癥狀緩解后再根據檢驗結果調整激素的用量。病人術前2 d、術后3 d常規使用激素(每次10 mg,每天3次),3 d后逐漸減量,1周后根據病人的病情改適量的口服片。

2.5 高熱 經鼻蝶入路切除垂體瘤術中可能損傷視前區-丘腦下部,造成體溫調節中樞的功能紊亂而出現中樞性高熱[6]。術后嚴密觀察體溫變化,體溫高于38.5℃,予以冰枕、冰敷,30 min后體溫仍未下降,告訴醫生,遵醫囑肌肉注射復方安基比林2 mL,囑病人增加高熱量飲食、多飲水,協助病人做好口腔、鼻腔護理,預防感染。

經鼻蝶入路垂體瘤切除術式具有創傷少、恢復快等優點,成為垂體瘤手術治療的首選,術后并發癥較多,需護理人員必須掌握護理常規,了解術后并發癥的發病機制及臨床表現,做到早發現,早治療,護理措施得當,提高垂體瘤病人的生存質量及滿意度。

[1]蒲萍.經鼻蝶入路垂體瘤切除病人的術后ICU護理[J].中華現代護理學雜志,2009,6(11):84.

[2]陶仲為.重癥肺心病治療的探討問題[J].醫師進修雜志,1995,8(12):13-15.

[3]魏秀玲.經鼻蝶入路垂體瘤切除術圍手術期護理[J].家庭護士,2007,5(11B):58-59.

[4]王梅,高云.單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術后并發癥的觀察及護理[J].全科護理,2009,7(1B):147.

[5]張南雁.無功能垂體腺瘤的臨床表現及診斷治療[J].中國實用內科學雜志,2005,22(5):263-265.

[6]肖麗紅.經口鼻蝶入路垂體瘤切除術的護理[J].基礎醫學論壇,2005,9(3):255.