規范護理文件管理 保證護理安全

王翠玲

規范護理文件管理 保證護理安全

王翠玲

護理文件一般包括體溫單、醫囑單、一般護理記錄單、危重護理記錄單、手術護理記錄單等[1],是醫療文件的重要組成部分,是醫療事故處理中的法律依據,是對病人救治過程的真實反映,在臨床護理、護理科研、護理教學、護理行政管理中均有重要價值。特別是《醫療事故處理條例》出臺后,護理文件成為醫療糾紛的重要法律依據,隨著數字化記錄文件或稱機打病歷的逐漸推廣與廣泛應用,2009年4月我院護理部推出護理文件展評活動,通過隨機抽查和科室推薦的方法,發現文件書寫中存在的缺陷,為數字化模版病歷奠定了基礎,也為有效規避法律風險,提出相應的對策。活動重點分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的歸檔護理病歷68份,重點是體溫單、醫囑單和一般護理記錄單,現總結如下。

1 一般資料

1.1 資料來源 抽查分析2009年1月1日入院,2009年2月28日出院的歸檔護理病歷68份,其中內科病歷22份、外科病歷24份、放射治療病歷22份。

1.2 評價標準 以山西科學技術出版社出版的《病歷書寫規范》中有關護理文書書寫內容及要求為依據,結合我院制定的護理質量管理資料《護理文書質量標準》制訂護理文書展評活動評價標準,邀請醫院具有豐富臨床經驗的醫療和護理專家共同評價。

2 存在問題

2.1 體溫單 體溫單是描記病人基本生命體征的重要記錄。當病人基本體征相對平穩時,護理人員往往忽視觀察記錄的重要性,描記體溫、脈搏、呼吸次數以及大小便時存在不準確或憑空描記的現象,要求記錄的藥物過敏史及陽性藥物反應記錄不全,造成缺項。評價病歷中體溫單項目不全或與原始記錄不符,占17.65%。

2.2 醫囑單 醫囑是落實診療計劃的措施。準確執行醫囑是保證有效醫療的重要內容。但護理人員在執行醫囑中缺乏評判性思維,簡單執行醫囑,違反了《護士條例》。如長期醫囑中存在:①無規范的疾病護理常規,占7.35%;②執行矛盾醫囑,如兩個有效的不同級別護理,禁食與鼻飼飲食同在等問題,占4.41%;③執行醫囑時間不準確,如臨時醫囑中急查、即刻醫囑執行時間超過最低15 min的標準、多項操作記錄執行為同一時間等,占11.76%;④臨時醫囑執行處漏簽名占8.80%,失去執行簽字的意義,也不能為無過錯行為提供依據。

2.3 一般護理記錄單

2.3.1 首次入院記錄內容不全 抽查病歷中,護理人員不能按照文書規范要求,詳細記錄病人的姓名、性別、年齡、診斷、主訴、入院方式、主要醫囑護理措施落實情況,或者有一項或多項內容的缺失,占50.00%。

2.3.2 護理病程記錄 ①不能完全如實地記錄護理行為和突出護理專業的特點,占55.89%。多數護理人員記錄內容為病人的主訴和醫囑的內容,如“病人無不適主訴,遵醫囑給予持續低流量氧氣吸入、氧氣霧化吸入、口腔護理、壓瘡預防護理、留置導尿護理,囑病人可床上活動,以促進腸蠕動恢復,預防感冒等”至于霧化吸入效果如何,病人進食怎樣,有哪些生命體征變化,腸鳴音每分鐘幾次等均無記錄。②不能體現個體化差異,套話多,未體現病人的疾病特點,如“囑病人攝入高蛋白、高營養、高維生素飲食、適當活動等”,占63.24%。③缺乏及時性。護理人員機械執行有關規定,對臨時的有創檢查、護理等行為不記錄,如術前的清潔灌腸,對灌腸前的告知、灌腸中病人的反應、灌腸后排便情況一句話“昨晚、今晨已灌腸”或不記錄,占22.06%。

3 原因分析

部分護理人員法律意識不強,缺乏自我保護意識。護理人員沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證倒置證明中的重要作用,因而在記錄時持自由態度,影響了護理記錄的證據作用,記錄不認真,病情變化不能及時記錄,出現漏記、錯記或記錄不全[2,3],代簽名即說明了這一點。個別護理人員責任心不強,慎獨不夠,在臨床工作中巡視、觀察不仔細,不能及時發現病人病情變化。護理人力資源配備不足導致護士僅忙于了解病人的治療問題,而忽略了文書記錄。

4 對策

4.1 強化護理人員的法律意識 在護士群體中廣泛開展《護士條例》《醫療事故處理條例》《醫療核心工作制度》等國家相關法律、法規、部門規章的學習,增強護士的自我保護意識,樹立醫療糾紛重在防范的觀念,真正落實“寫我該做的、做我所寫的、寫我所做的”,提高護士病歷書寫的準確性、客觀性、及時性和真實性,讓護理文件更好地發揮其作用,同時保護病人和護士的合法權益。

4.2 加強護理人員文件規范書寫能力的培訓 護理人員必須通過終身學習的方式,不僅豐富自己的專業理論知識,還要培養自己的臨床觀察、判斷和決策的能力,這樣才能在完成大量臨床護理工作的同時將自己的護理行為準確寫入護理文件,保持實踐與文字表達在較高專業水平的統一,這是一個現代護理人員必須具備的技能。因此,護理部在完成畢業后護士規范化培訓的同時,邀請醫療專家、護理專家進行專業知識講座與文件書寫規范講座。

4.3 加強護理人員職業道德教育 護士應具有高度的責任心與慎獨精神,護士的職業道德與素養決定護理文件書寫的質量。如遵照“級別護理”的要求及時巡視病房,落實“查對制度”保證護理安全,自覺遵守“感染管理規范”等,護士記錄的內容切實做到客觀、真實、及時、準確并與醫師醫囑執行保持一致。

4.4 強化醫護人員的溝通 醫護人員不僅要有責任心和嚴謹的工作作風,更需要有團隊精神,因為醫護的根本利益和服務對象、服務目標是相同的,因此服務效果也一定是一致的,如果出現不一致,就應該立即進行溝通,積極核實取證,以取得一致意見,確保醫療安全與護理質量。

[1] 劉紅燕,葛敏,張立會.規范護理文件 減少護理差錯[J].吉林醫學,2006,27(2):208-209.

[2] 胡興媛,蔡文煥,李華云.對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策[J].中華現代護理學雜志,2006,3(16):1495-1496.

[3] 黃小萍,梁麗軍,梁衛潔,等.外科護理文件書寫存在的問題及對策[J].家庭護士,2008,6(1A):57-59.

(本文編輯 孫玉梅)

To standardize nursing documents management and to ensure nursing safety

Wang Cuiling
(Tumor Hospital of Shanxi Province,Shanxi 030013 China)

1009-6493(2010)8A-2042-02

王翠玲工作單位:030013,山西省腫瘤醫院。

2009-12-30)

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.037