持續(xù)壓瘡管理改進措施對降低壓瘡患病率的效果研究

劉義蘭,叢 麗,陳玲玲,董英莉,邢育珍,成 芳,但 聰,趙光紅

壓瘡是重要的病人安全問題。采取有效措施減少壓瘡發(fā)生是護理管理的重要內(nèi)容和目標。壓瘡患病率是監(jiān)測壓瘡管理效果的科學指標[1]。我院借鑒國外的管理經(jīng)驗,于2009年4月進行了首次壓瘡患病率調(diào)查,在此基礎(chǔ)上對壓瘡管理制度進行了修訂并實施,于2009年 10月再次進行壓瘡患病率調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2009年4月20日調(diào)查當天住院病人2 913例,其中男1 648例,女 1 265例,年齡(43.9±21.2)歲,為持續(xù)壓瘡管理改進措施前;2009年10月27日調(diào)查當天住院病人3 019例,其中男 1 736例,女 1 283例,年齡(44.3±21.0)歲,為持續(xù)壓瘡管理改進措施后。兩次調(diào)查的病人均分布于我院42個專科61個病區(qū),其性別、年齡、疾病譜及例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 住院病人壓瘡患病率的調(diào)查采用修正的美國護士協(xié)會質(zhì)量指證委員會設(shè)計的壓瘡患病率問卷[2]。內(nèi)容包括:病人基本信息,如科室、性別、年齡、住院天數(shù)等,科室病人總數(shù)與所調(diào)查病人人數(shù),壓瘡風險評估(有/無),壓瘡預(yù)防措施(有/無,若有可多選,包括翻身、營養(yǎng)支持、潰瘍貼、減壓措施、其他),壓瘡有/無(若有,標明壓瘡的來源、數(shù)量、部位、分期),調(diào)查日期及調(diào)查者簽名。

1.2.2 資料收集 調(diào)查者由傷口小組成員,各科護士長、護士長組成,2人1組,共30組,對全院61個病區(qū)分別進行全面調(diào)查。調(diào)查時間為2009年4月20日、2009年 10月 27日。調(diào)查前3 d護理部組織培訓,包括調(diào)查方法、內(nèi)容及各科室需要協(xié)作的內(nèi)容。調(diào)查表上的病人基本信息及壓瘡風險評估結(jié)果(首次及最后1次)等,由各科室在調(diào)查前日按病人房間順序登記完成。將填寫好的調(diào)查表置于調(diào)查人員方便拿取的地方,并將病房所有病人的入院護理評估單集中放置。調(diào)查小組成員對每位病人從頭到腳進行皮膚檢查,檢查有無壓瘡存在。為保證對壓瘡判斷的準確性,各小組若發(fā)現(xiàn)存在壓瘡的病人,則由傷口小組正副組長當天下午一一核實壓瘡分期等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 15.0軟件整理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 實施前后住院病人壓瘡情況 實施前病人2 913例,發(fā)生壓瘡52例(1.79%),院內(nèi)壓瘡 45例(1.54%)66處,其中Ⅰ期39處(59.09%)、Ⅱ期17處(25.76%)、Ⅲ期5處(7.58%)、Ⅳ期1處(1.52%)、無法分期4處(6.06%);排除Ⅰ期壓瘡后患病率0.82%。實施后病人 3 019例,發(fā)生壓瘡 41例(1.36%),院內(nèi)壓瘡32例(1.06%)38處,其中Ⅰ期21處(55.26%)、Ⅱ期11處(28.95%)、Ⅲ期 6處(15.79%),無Ⅳ期及無法分期壓瘡出現(xiàn),排除Ⅰ期壓瘡后患病率0.56%。

2.2 非高風險范疇病人發(fā)生壓瘡情況 排除院外壓瘡,入院評估為非高風險范疇的病人或第1次調(diào)查中未進行風險評估的病人,第1次調(diào)查中17例(0.58%)發(fā)生壓瘡;第2次調(diào)查中 14例(0.46%)發(fā)生壓瘡。

3 持續(xù)壓瘡管理改進措施

3.1 更新并落實壓瘡管理制度 對所有病人進行風險管理[3]。護理部依據(jù)首次壓瘡患病率調(diào)查結(jié)果及壓瘡管理中存在的問題,組織傷口小組對壓瘡管理制度進行認真討論和修訂。修改或增加的措施:①將所有入院病人納入壓瘡風險評估范疇,替代了原來各科自定壓瘡風險評估范疇病人的做法。護士對每例病人均進行壓瘡風險評估,將評估結(jié)果記錄在入院評估單“其他”欄內(nèi)。記錄格式為:Norton評分:滿分;如果不是滿分,則逐項寫明分數(shù)與總分,如3+4+2+3+3=15分。②壓瘡風險的復(fù)評:低于12分者,每3天復(fù)評1次;12分～14分者,每周復(fù)評 1次;復(fù)評結(jié)果記錄在護理記錄單上。③科室每月對壓瘡預(yù)防、干預(yù)經(jīng)驗進行討論和分析。④簡化壓瘡風險報告流程:壓瘡高風險病人住院后1周內(nèi),科室上報壓瘡風險評估結(jié)果,≥14分者無須在病人住院期間到護理部進行備案,減輕了工作量。⑤壓瘡分級會診:首先由所在科室的壓瘡小組組長、副組長、骨干成員進行會診和指導;如有困難,則跨科請組長會診或組織集體會診。

3.2 規(guī)范壓瘡質(zhì)量評價標準 組織傷口小組規(guī)范壓瘡質(zhì)量評價標準。質(zhì)量評價標準主要是考核臨床科室及相關(guān)人員對制度的了解與執(zhí)行情況,內(nèi)容包括:入院/轉(zhuǎn)科/手術(shù)病人皮膚評估、壓瘡風險評估、壓瘡預(yù)防措施、壓瘡處理措施、壓瘡登記報告、壓瘡預(yù)防與干預(yù)討論、護士壓瘡管理知曉程度。

3.3 進行壓瘡管理制度、質(zhì)量評價標準與壓瘡知識的培訓 為使全院護理人員熟悉并執(zhí)行新的壓瘡管理制度,提高壓瘡預(yù)防與干預(yù)的水平和效果,護理部、傷口小組對科護士長、護士長及護理人員分期分批進行壓瘡管理制度、質(zhì)量控制標準及壓瘡知識的培訓。

3.4 系統(tǒng)實施壓瘡管理質(zhì)量控制 傷口小組成員按照壓瘡質(zhì)量管理評價表,每2個月對各科室進行1次質(zhì)量評價。評價方式:查看病人皮膚及預(yù)防措施、查看登記報告表、查看護理記錄、詢問病人/陪護、口頭提問護士、查看培訓記錄與安全事件討論記錄等。質(zhì)控者及時將發(fā)現(xiàn)的問題對臨床科室進行反饋,并提出指導意見。定期由組長在全院質(zhì)量反饋會上講解質(zhì)控結(jié)果,并提出改進措施。

4 討論

壓瘡患病率作為衡量壓瘡發(fā)生普遍程度的指標,已廣泛應(yīng)用于國外壓瘡管理。美國、德國和加拿大均進行過壓瘡患病率調(diào)查[2-5],借以指導臨床壓瘡管理,并作為評價壓瘡管理效果的科學依據(jù)。我國文獻報道的壓瘡發(fā)生率均為臨床護理人員報告的壓瘡數(shù)據(jù)[6,7],用這些數(shù)據(jù)來說明壓瘡發(fā)生情況和管理效果是缺乏科學依據(jù)的,因為臨床上報的壓瘡例數(shù)不一定等于壓瘡實際發(fā)生的情況。本研究在首次大規(guī)模壓瘡患病率調(diào)查的基礎(chǔ)上,修訂并實施相關(guān)制度,同時進行規(guī)范的壓瘡管理質(zhì)量評價。從高危壓瘡篩查、高危壓瘡預(yù)報、壓瘡預(yù)防及干預(yù)、壓瘡分級會診及壓瘡質(zhì)量考評,對壓瘡管理質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控,使壓瘡預(yù)防及護理措施得到了具體落實,壓瘡管理方法得到了持續(xù)有效的改進。半年后,再次進行壓瘡患病率調(diào)查,結(jié)果提示,一系列措施在壓瘡預(yù)防方面取得明顯效果。動態(tài)監(jiān)測壓瘡患病率是壓瘡管理的一部分,對壓瘡預(yù)防具有積極作用,應(yīng)納入壓瘡管理的常規(guī)工作,并在我國各醫(yī)療機構(gòu)進行推廣。條件成熟的話,應(yīng)向美國等國家學習,建立全國性的壓瘡患病率調(diào)查網(wǎng)絡(luò)組織[8]。有效的管理能夠降低壓瘡發(fā)生率[9]。質(zhì)量控制作為壓瘡管理的重要環(huán)節(jié),其質(zhì)量具有重要意義。在風險評估、壓瘡上報、傷口小組會診等常規(guī)工作的基礎(chǔ)上,我院設(shè)計了全面而規(guī)范的壓瘡管理質(zhì)量評價表并進行系統(tǒng)實施,對壓瘡管理起到了良好的作用。

本研究發(fā)現(xiàn),部分病人壓瘡風險評估結(jié)果雖為非高風險范疇病人,但仍發(fā)生了壓瘡。這可能是由于護理人員對病人壓瘡風險評估不夠準確,或Norton量表不是首選的壓瘡風險評估量表[10],或?qū)函忥L險程度高低的界定不準確。到底應(yīng)采取預(yù)防措施的壓瘡風險評估上限分值是多少,還需要進一步研究探討。

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