左側結腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期根治術的方式和腸道清潔

蔣永義 王建民

河南民權縣公費醫療醫院 民權 476800

1999-01～2008-12，我們共收治左側結腸癌并急性腸梗阻26例，其中18例施行了I期根治性左半結腸切除腸吻合術，由于術中有效地進行腸道清潔，未發生吻合口漏，現將體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例中男12例，女6例。年齡32～78歲，其中60歲以上者為13例（72.2%）。發病時間為6h～4d。均以腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣為主訴入院。腹部透視顯示升結腸、橫結腸擴張和積氣。12例入院后行低壓鋇劑灌腸造影，6例梗阻段位于乙狀結腸，3例位于降結腸、乙狀結腸交界處，3例位于結腸脾區。纖維結腸鏡檢查6例，4例位于結腸脾區，2例位于降結腸乙狀結腸交界處。行根治性左半結腸切除，橫結腸、乙狀結腸側端吻合術10例，根治性乙狀結腸切除術，降結腸、直腸側端吻合術8例，均使用國產32圓形吻合器進行吻合。術后常規病理結果：腺癌11例，黏液腺癌7例。

1.2 腸道清潔方法 按照根治術原則完成左側結腸游離后，在距腫瘤近端10cm的腸管上置一紗條，并將對系膜緣的腸壁上戳一小口，從該口處向近端腸腔內置入預先消毒好的、直徑為30mm左右的螺紋管，置入長度5～10cm，用紗條將腸管牢牢地捆扎在螺紋管上，螺紋管的另一端放入手術臺下方的污物桶內。在距回盲部10cm的回腸腸壁上預置一荷包縫線，在荷包內將腸壁戳一小孔，從該孔中置入一氣囊尿管至升結腸內，充氣后，將氣囊退至回盲瓣處，束緊荷包縫線。導尿管另一端接灌腸器。

采用重力灌腸法自導尿管中注入溫生理鹽水，并用手輕輕擠壓升結腸、橫結腸，促使腸內容物流出，直至結腸內的內容物完全清除干凈后再往腸道內注入0.2%的甲硝唑液250m l。放空氣囊，拔去導尿管。全層縫閉回腸上的戳口并漿肌層包埋。

1.3 吻合方法 切除大體標本，消毒腸管斷端，遠端腸管用荷包鉗做一荷包縫合后，置入吻合器釘座，束緊荷包線。從近端腸管斷端置入吻合器機身，在距斷端5cm處的對系膜緣腸壁上將連接桿穿出并與釘座合攏、擊發完成近、遠端腸管的側端吻合。用45cm的縫合器關閉近端腸管斷端并漿肌層包埋。用4號線再將吻合口行漿肌層包埋1周后關閉腸系膜裂孔，在吻合口附近放置兩根橡皮引流管，從腹壁戳口引出。

2 結果

本組18例均行急診手術，切口感染3例，經換藥后，分別于術后15d、20d、26d愈合，無吻合口漏發生，無死亡病例。

3 討論

結腸癌并發急性腸梗阻時，應當在進行胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當準備后，早期施行手術。右側結腸癌可作右半結腸切除、I期回橫吻合術。左側結腸癌并發急性腸梗阻時，一般應先在梗阻部位的近端行橫結腸造口，在全身情況好轉腸道充分準備的條件下，再II期行根治性切除及腸吻合術［1］。這種方法雖然安全，但由于需兩次手術，給病人帶來經濟負擔和痛苦，而且延長了病人帶癌生存的時間，必然會影響其治療效果。因此近年來不斷有文獻報道，左半結腸癌I期切除吻合的病死率與吻合口漏的發生率與右半結腸癌I期切除吻合并無明顯差異［2-3］，而且I期切除與II期切除的5年生存率有明顯差別，故只要嚴格掌握好適應證，術中有效進行腸道清潔，以及精細的吻合技巧，左側結腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術是安全可行的。

3.1 適應證的選擇 （1）結腸癌并急性腸梗阻多見于高齡病人，對手術的耐受力差，加之術中清潔腸道要費時0.5h左右，故患者的年齡最好在65歲以內，無嚴重心、肺疾患及糖尿病。（2）梗阻時間在48h以內，未發生水、電解質紊亂、酸堿平衡失調及心、肺、腎功能障礙。（3）梗阻段腸管無缺血和明顯水腫。

3.2 精細的手術操作 精細的手術操作可有效預防吻合口漏的發生。（1）使用雙吻合器進行腸管的吻合。（2）吻合前應確認腸管血運良好、無扭轉、無張力。（3）熟悉吻合器的正確使用方法。（4）用梗阻近端腸管的側壁與遠端的斷端進行側端吻合，可保證吻合口的血供并避免端端吻合因腸管直徑不對稱而形成的吻合口缺陷。（5）吻合完畢后應確認吻合口符合“上空、中正、下通”三原則。（6）應在吻合口附近安放有效的引流。

3.4 術后處理應及時得當 （1）擴肛3次/d，使積存在吻合口附近的內容物及氣體排出。（2）保持引流管通暢，嚴密觀察引流物的性狀和量。（3）若病人出現高熱，心律及呼吸增快或出現便血，應首先考慮吻合口漏的發生，并盡快確診及時處理，否則會危及病人的生命。

總之，左側結腸癌并急性腸梗阻是外科嚴重的急腹癥，應理性進行I期根治吻合術。只要選擇好手術適應證，術中能有效清潔腸道，掌握好手術方式及技巧，把握好手術時機，精心進行術后觀察和處理，應爭取行I期根治吻合術。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：491.

［2］汪建平.大腸癌并急性腸梗阻的處理［J］.中國實用外科雜志，2000，20（8）：495-464.

［3］彭淑牖，陳依青.左半結腸癌急性腸梗阻一期切除的安全保證－徹底快速而無污染的腸減壓術［J］.中國實用外科雜志，1998，18（10）：664.

（收稿 2009-10-30）