冠心病病人二級預防用藥低依從性及護理干預研究進展

肖 嫻,杜世正

冠心病二級預防是指采取某些有效措施對已確診患有冠心病的病人進行治療,以防止或減少急性心肌梗死、不穩定型心絞痛和冠脈性猝死的發生[1]。目前認為,冠心病二級預防的主要措施是優化藥物治療和改變生活方式,優化藥物包括使用阿司匹林、β-受體阻滯藥、血脂調節藥(主要是他汀類,少部分為貝特類)和血管緊張素轉化酶抑制劑[2]。然而,冠心病的控制情況并不理想,不依從心臟康復以及不依從改變心血管病的危險因素似乎相當普遍,以至于認為“不依從”是心血管病的一個危險因素[3],用藥不依從性即是其中一種重要的表現形式。近年來,對冠心病病人服藥依從性好的調查和研究有很多報道,此類調查研究從不同側面對病人服藥低依從性進行了剖析并提出了相應的解決方法,現從護理角度就此現象綜述如下。

1 冠心病病人二級預防用藥依從性現狀

1.1 國內現狀 據劉麗娟等[4]的調查,我國冠心病病人服藥率及控制率均較低,說明冠心病病人中有相當一部分不能遵醫囑進行治療,在120例老年性冠心病病人中,未能遵醫囑用藥者占57.5%。王穗瓊等[5]報道,在被調查的269例冠心病病人中,用藥依從性者有28例,占被調查病人的10.41%,用藥依從性差者有241例,該調查結果同車梅仙[6]調查結果是一致的,由此可見,在我國冠心病病人二級預防用藥依從性好很低,現狀堪憂。

1.2 國外現狀 Leventhal等[7]通過采取讓病人自我報告的調查形式,發現只有10%的病人在用藥時是完全遵醫囑的。美國Newby等[8]對1995年—2002年31 750例冠心病二級預防用藥的研究也顯示,冠心病病人長期使用二級預防優化藥物治療方案的依從性并不理想。2000年在歐洲 15國完成的 EUROASPIREII的回顧性調查發現,冠心病病人在出院時調脂藥的服用度率僅為41%,在以后平均1.4年的隨訪中調脂藥的服用率為61%[9]。由此可見,國外的冠心病病人二級預防用藥依從性同樣不容樂觀。

2 冠心病病人二級預防用藥低依從性可能導致的后果

Nancy[10]曾總結冠心病病人用藥低依從性主要會導致血壓控制不理想,與心功能降低相關聯的病理變化和癥狀體征,住院率和死亡率增加。Anil等[11]指出,在他們3.9年的隨訪調查中,用藥依從性不好的穩定型冠心病病人其病情惡化可能性遠比用藥依從性好的病人高。

3 冠心病二級預防病人用藥低依從性相關因素

3.1 藥品費用昂貴,部分病人負擔不起 王穗瓊等[5]報道,冠心病二級預防優化藥物治療方案每日需花費9元～18元,尤其是血脂調節藥,低收入病人因無法長期支付昂貴的藥費,無一例病人用藥依從性好。而且,預防用藥的療效并非立竿見影,這更加降低了中、低收入病人的用藥依從性。在廣大農村地區和一些城市的低收入家庭,藥品費用因素嚴重制約著廣大病人對藥品的有效使用。

3.2 缺乏疾病相關知識 病人對自身所患疾病了解甚少,對疾病的病因、誘發因素以及所服藥物不了解,缺乏自我監護能力,以至于病情出現變化時不能及時就診。如一些心力衰竭病人經過治療,病情得到控制,癥狀消失后,病人便認為疾病已經痊愈,而自行停藥,以致病情出現反復甚至加重[12]。

3.3 年齡和受教育程度 Heidi等[13]在對紐約市Harlem地214例特殊人群調查分析,認為為預防冠心病的發生,重要措施之一就是要促進對年齡較小的、受教育程度較低的人群的用藥依從性教育。國內研究也認為,受教育程度低的老年病人多不能正確認識對待自身疾病,同時接受疾病相關知識也比較局限,這些老年病人由于記憶力下降,容易出現少服、漏服甚至誤服現象[12]。

3.4 藥物因素 心臟病人最常用的藥物種類有利尿劑、血管擴張劑(硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑)、洋地黃制劑、B-受體阻滯劑、抗血小板藥、調脂類藥物等[12]。治療方案過于復雜,病人不易執行醫囑。還有些病人害怕藥物的毒副反應,導致對服藥產生抗拒心理,從而減少藥量或停藥[10,14]。

3.5 病人出院后醫患交流不夠 Nancy[10]認為,醫患交流不夠,出院后健康教育跟不上,這些都是病人用藥依從性不好的原因,此結論同國內的報道一致[14]。

3.6 病人自身的心理因素 Anil等[15]報道,患有抑郁癥的冠心病病人更容易出現用藥不依從,這同抑郁癥病人對治療的期望值低、沒有足夠的精力堅持服藥和他們對藥物副反應的過度敏感有關。

4 提高冠心病病人二級預防用藥依從性的護理措施

美國心力衰竭協會(HFSA)[16]在最近公布的健康指南中指出,護士是慢性心力衰竭病人健康教育的最基本提供者;Nancy[10]認為,提高冠心病病人用藥依從性,護士在護理評估、護理教育、計劃制訂和策略實施等方面都扮演著極其重要的角色。因此,護士在提高冠心病病人用藥依從性的進程中承擔著重要的責任,近幾年陸續有不少護理界人士對此問題進行調查研究,總結各類經驗。

4.1 運用臨床健康教育途徑對冠心病病人進行護理干預 臨床健康教育路徑(health education path)是為已確診為某種疾病的一組病人制訂的、以病人為中心的、從入院到出院的一整套醫療護理整體工作計劃[17]。王麗清[18]調查結果顯示,健康教育對心血管病人的藥物或非藥物治療具有有效的強化、補充和增強作用。一方面,它有利于醫患雙方進行良好的溝通和建立良好的醫患關系;另一方面,它增加了病人對藥物或非藥物治療的依從性,同國外Konrady等[19]的研究結果相一致。王麗清[18]研究項目中臨床健康教育途徑主要方法是:責任護士或當班護士每天根據冠心病健康教育路徑上的指標、病人的需求反復進行評估、教育、評價至達到最終目標。健康教育措施主要有:強調藥物治療的必要性(藥物治療的目的、作用、服法、副反應和注意事項等);加強健康指導和疾病知識宣教,冠心病的基本知識:病因、誘因、癥狀、體征、治療方法等;列舉不遵醫行為導致嚴重后果的病例,讓病人認識到遵醫行為的重要性,使病人自覺地糾正不遵醫行為等[12,18,20,21]。

4.2 從基層做起,利用社區醫療護理資源對冠心病病人用藥依從性進行干預 田有逢等[22]通過隊列研究發現,實施社區護理干預組病人服藥的完全遵醫率和總遵醫率都較對照組高。這是因為社區干預小組成員根據病人的個體特點,實施因材施教,教育針對性強、重點突出,并能在健康教育過程中通過問答等形式對教育效果進行評價,及早發現教育方法的不足,不斷改進教育方法,以提高健康教育質量[23]。

4.3 采用電話隨訪的形式隨時關注病人的用藥依從性行為現代通訊工具的發展使得醫院科室同病人及其家屬的經常性聯系成為可能,醫院應充分利用好這一優勢,本著認真負責的態度,通過電話和網絡等隨時同病人及其家屬加強聯系,以掌握病人用藥信息,為病人提供用藥服務,及時糾正其低依從性行為。電話隨訪是一種較好的醫生與病人交流的方式,經濟、簡單、快捷、方便,可以使病人對臨床醫生保持良好信任感、親切感,才會更好地配合醫生,糾正不良生活方式、不良心態,指導病人用有效的藥物治療,指導病人自測血壓,監測血壓變化,對不良藥物反應予以解釋和調整用藥,才能更好控制血壓,提高生活質量,醫患關系的改善也有助于病人血壓的控制[24]。蘇振琪[25]通過研究發現,分別接受每周1次電話隨訪和每月1次電話隨訪6個月后,病人用藥依從率分別為60.5%和48.7%,而傳統門診不定期隨訪用藥依從率只有35.5%,他認為每周1次電話隨訪可以明顯有效地提高高血壓病人治療依從性和提高血壓控制達標率,應加以推廣。

4.4 合理選擇藥物 在藥物的選擇上要盡可能為病人選擇長效制劑(如緩釋劑),減少病人服藥次數,在保證治療效果的同時,盡可能減少服藥的種類,這樣更容易讓病人接受,從而堅持長時間服藥[12]。

4.5 進行必要的心理指導 根據 Anil等[15]的研究結果,護士有必要為病人提供心理疏導措施,對有抑郁傾向和抑郁癥狀的病人進行心理干預,增強其戰勝疾病的信心和信念,以減少因心理因素而造成的用藥低依從性行為。

5 小結

冠心病是目前公認的威脅人類健康的主要慢性疾病之一[26],其中老年人發病率呈現增長的趨勢,日漸成為人類健康的主要殺手;而冠心病病人用藥低依從性會對病人造成諸多不良后果,甚至可能加速死亡,因此對于冠心病病人二級預防用藥依從性的研究日益受到重視。本文綜合了眾多研究成果的中心內容,從不同側面闡述了對該問題最新研究進展,從而得出一個清晰的脈絡,總結解決該課題的理念和方法,以供各種不同研究機構和醫院參考,根據自己的實際條件,對各種措施加以研究和嘗試,為提高冠心病病人二級預防用藥依從性作出共同努力。鑒于各篇報道都是從不同的角度對該課題進行研究,解決問題的切入點亦不同,所以本文在總結材料的過程中沒有能夠形成足夠完善的知識體系。此外,針對冠心病病人二級預防用藥依從性,現有的資料不能提供大樣本的調查結論,尤其是該課題在廣大農村地區和基層社區沒有全面深入的報道,本文資料在這些方面沒有作進一步的闡述,這也是以后該課題的研究方向之一。

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