1例兒童先天性心臟病介入治療中造影劑致過敏性休克的護理

鄭 鴻,周開宇

1例兒童先天性心臟病介入治療中造影劑致過敏性休克的護理

鄭 鴻,周開宇

2009年11月我院收治1例兒童先天性心臟病介入治療中造影劑致過敏性休克患兒,經積極治療和護理,效果較好?，F介紹如下。

1 病例介紹

患兒,男,7歲3個月,因發現心臟雜音5年余,于2009年11月15日入院。經病史詢問、體格檢查、胸部 X線片、心電圖、心臟彩超等確診為先天性心臟病,動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)。完善術前檢查,患兒及家長簽署知情同意書后,于11月16日給予術前護理(介紹手術方式、手術前后的注意事項),準備次日施行PDA介入封堵術。11月17日予術前禁食、禁飲8 h,術前3 h造影劑(碘帕醇注射液,商品名碘比樂)過敏試驗(靜脈注射1 mL碘比樂)為陰性。將患兒推送至介入手術室后,于16:55給予2%利多卡因局部浸潤麻醉腹股溝穿刺部位皮膚,經皮穿刺血管插管技術(Seldinger法)穿刺右側股靜脈、股動脈,靜脈給予肝素鈉15 mg(0.8 mg/kg)抗凝。行常規心導管檢查過程中患兒生命體征穩定,心率86/min,呼吸23/min,有創股動脈血壓124/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經皮血氧飽和度(SPO2)99%。于17:05將“豬尾”導管送至主動脈弓部造影,造影劑碘比樂劑量為20 mL(1 mL/kg),速度20 mL/s,造影見 PDA為管型,長 3 mm,最窄端直徑 2 mm。造影結束后17:06患兒煩躁,訴頭痛劇烈,此時心率180/min,呼吸35/min,SPO294%,有創股動脈血壓尚穩定110/80 mmHg,但很快上述參數均出現下降,股動脈血壓很快降至74/30 mmHg,心率80/min,SPO289%。立即給予地塞米松15 mg靜脈輸注,多巴胺20 μ g/(kg·min)靜脈輸注,并給予阿托品提高心率,心率很快提升到120/min但很快又下降至60/min,血氧飽和度和動脈血壓呈繼續下降趨勢,心臟彩超提示無心包積液,患兒表現為極度煩躁,高聲驚叫,考慮為造影劑導致的過敏性休克,于17:09立即給予腎上腺素0.33 mg靜脈輸注,同時予低分子右旋糖酐200 mL由股靜脈注入擴容。經上述處理后患兒血壓升至119/67 mmHg,心率恢復至84/min,僅維持 5 min后血壓降至95/49 mmHg,心率也出現下降,于是再次靜脈推注腎上腺素0.33 mg,低分子右旋糖酐100 mL,患兒仍非常煩躁,血壓搏動明顯,因而腎上腺素靜脈輸注,起始速度0.5 μ g/(kg·min),并根據患兒心率、血壓等調節多巴胺及腎上腺素速度,同時給予利尿、鎮靜、面罩吸氧。經上述有效的搶救治療后患兒生命體征趨于平穩后逐漸安靜,搶救過程持續約40 min。經與家長溝通后,停止介入手術,送回病房,繼續監測生命體征,調整多巴胺及腎上腺素速度,同時給予利尿、堿性液及補鉀?；純荷w征穩定,脈搏98/min,呼吸 23/min,血壓 105/75 mmHg,SPO299%,雙足背動脈波動有力,約10 h后停用多巴胺及腎上腺素,此后患兒生命體征一直穩定,一般情況好,未述特殊不適。11月19日與家屬及患兒反復溝通,取得其理解及配合后,在超聲監測下為該患兒施行PDA介入封堵術。手術順利,封堵術超聲顯示PDA后封堵器位置、形態好,無殘余分流。術后5 d患兒痊愈出院。隨訪中無不良事件發生。

2 討論

我國每年有150 000例患先天性心臟病的新生兒出生。既往治療觀點中外科開胸手術是首選及唯一的治療方法[1]。但外科手術與創傷,麻醉與體外循環,輸血與圍術期等一系列問題始終制約著手術成功率,也為病人的生活質量帶來困擾。先天性心臟病介入治療方法和器械的不斷發展為部分先天性心臟病患兒帶來了福音,他們可以選擇介入治療方式來治療疾病,從而避免外科手術對患兒的影響。介入治療技術進步同時推動臨床對造影劑選擇由離子型到非離子型造影劑轉變[2],非離子型造影劑在能獲得良好的圖像質量的同時,明顯降低了離子型造影劑的肝腎損害及過敏反應等較多副反應。目前用于心血管系統檢查和治療中的非離子型造影劑均為有機碘造影劑,通過血管途徑進入機體,使心臟或所需觀察的血管在X線下顯影,這些有機造影劑均為低滲造影劑,相對于高滲性的離子型造影劑,其毒副反應明顯減少,親水性明顯增加,易于排出體外。但應當注意有機碘造影劑仍然可能存在如下兩類不良反應,一類與劑量、注射速度無關,即特異性反應,如所遇到的過敏性休克;另一類與注射劑量、速度及方式有關,即物理化學反應[3]。對于物理化學反應,可通過控制注射劑量、速度及方式來將其最小化,但造影劑特異性反應不能完全避免,因而在臨床工作中應當隨時警惕。

本病例中患兒在接受先天性心臟病介入治療過程中,在主動脈選擇造影后,病人立刻出現急劇煩躁,血壓下降,心率加快,在盡快排除心臟本身疾病、操作失誤及初步處理無效后,立即考慮過敏性休克,而隨后的抗過敏性休克治療奏效更確認其為過敏性休克反應。本例患兒使用造影劑后很快出現過敏性休克表現,在其后的介入治療中再次接觸乳膠手套、利多卡因、肝素鈉、抗生素等很多物品均未出現不適,故確認引發過敏性休克的過敏原為為造影劑。

造影劑引致的特異性反應的發生率較低,癥狀可輕可重,文獻中也有報道,多為輕度反應,表現為皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、頭暈、頭痛、灼熱感、眼瞼水腫、眼及鼻分泌物增加、惡心、嘔吐、寒戰、呼吸困難等反應。重度反應時可出現喉頭水腫、脈搏細速、口唇發紺、呼吸困難、面色蒼白、皮膚溫度降低、血壓下降以致休克。本例患兒在介入治療造影后,首先出現心率加快、血壓降低的循環衰竭的表現,患兒劇烈頭痛、煩躁,并不伴有皮疹和喉頭水腫,在文獻報道中罕見。本例患兒臨床癥狀與常見的過敏性休克反應首先出現的癥狀不同,并不是以喉頭水腫、呼吸困難為首發癥狀,加大了對休克癥狀出現原因判斷的難度,不易與介入常見的因刺激迷走神經或心包填塞導致此現象相區別,并且本例患兒在術前的藥物過敏試驗中結果為陰性,也增加了判斷難度。但在搶救過程中一旦認識到過敏性休克時應迅速使用腎上腺素,這是搶救的關鍵。并且用藥過程中,隨時監測血壓,有條件時最好進行有創血壓監測,隨時了解藥物起效情況,避免血壓過高,防止腦出血等并發癥發生。

3 小結

對于介入治療患兒術前詳細詢問過敏史,對過敏性體質患兒慎用。使用造影劑發生嚴重特異性反應的病例雖不多,但發展迅速,不易被人識別,一定要有所警惕。使用造影劑時,備齊搶救物品,包括藥品和急救物品,并觀察患兒反應。一旦發生過敏反應,應立即停藥,迅速采取積極的抗休克治療。在抗休克治療中積極迅速的使用腎上腺素和地塞米松是迅速逆轉過敏性休克的唯一有效方法。

[1] 詹奕,蔣玉宇,李星,等.角色扮演法在社區健康教育中的應用效果[J].家庭護士,2008,6(8A):2051-2053.

[2] Grainger RG.Intravascular contrast media:T he past,present and the future[J].Br J Radiol,1982,55:1-5.

[3] 全國造影劑臨床應用及進展專題座談會紀要[J].中華放射學雜志,1991,25:372-373.

(本文編輯 呂佩)

Nursing care of 1 child case with congenital heart disease accepting interventional therapy developed contrast agent induced anaphylactic shock

Zheng Hong,Zhou Kaiyu
(Huaxi Second Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

1009-6493(2010)7C-1971-02

鄭鴻(1975—),女,護士長,主管護師,碩士,從事兒科護理工作,工作單位:610041,四川大學華西第二醫院;周開宇工作單位:610041,四川大學華西第二醫院。

2010-01-05)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.059