老年病人肝移植術后腹瀉的原因分析及護理

王愛英,徐 坤

腹瀉是指排便次數增加或大便硬度減少(含水量增加)或者兩者兼而有之,此時一天排便量常超過正常平均量(約200 g/d)。由于手術方式不同以及術后需要大劑量使用免疫抑制劑和廣譜抗生素,很多器官移植術后病人出現胃腸道并發癥,主要包括腹瀉、器官感染等,其中又以腹瀉的發生率最高[1,2]。2008年1月—2009年11月,我院南樓外科重癥監護室27例肝移植術后病人出現腹瀉,對其進行相關因素分析,提出相應護理,現介紹如下。

1 臨床資料

2008年1月—2009年11月我院共施行肝移植術61例,其中27例發生腹瀉。男23例,女 4例,年齡65歲～78歲,平均72.5歲。術前診斷:原發性肝癌合并肝硬化13例,原發性肝癌術后復發3例,乙型肝炎肝硬化3例,重癥乙型肝炎合并肝性腦病3例,門靜脈高壓肝硬化2例,肝移植術后合并膽管并發癥3例。膽道重建方式:膽管端-端吻合20例,膽總管空腸Roux-Y吻合7例。本組有22例使用他克莫司(FK506),2例使用環孢素A,其中25例聯合使用霉酚酸(MM F),使用抗生素哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉或奧硝唑氯化鈉等1周以上。本組腹瀉發生率為44.26%,其中17例(62.96%)為服用免疫抑制劑所致,3例(11.11%)在使用抗生素后出現,2例(7.40%)因腹腔感染且長期使用抗生素引起,5例(18.51%)是采用膽總管空腸Roux-Y吻合術式的肝移植術后病人。腹瀉發生在術后5 d至1個月內,持續時間3 d～60 d。大便涂片檢查結果顯示,1例菌群失調,1例真菌感染,其余病人大便檢查正常。每日腹瀉次數4次～29次,平均每日13次。糞便多為黃綠色、黃褐色的水樣便或黏液便,每次量1 0mL～250mL,每日總量400mL～1 500 mL,其中2例伴有低熱到中度熱。經對癥治療、調節或控制飲食等護理措施后腹瀉能控制。本組5例曾出現過低血鈉、低血鉀、脫水以及肛周皮膚潮紅。

2 肝移植術后腹瀉相關因素分析

腹瀉在器官移植術后應用免疫抑制劑的病人中很常見,具體原因尚難以定論,其臨床分類和檢查因病人個體病史、病程和其他因素不同而異。通常認為移植病人的腹瀉與其他人群明顯不同。肝移植術后的腹瀉與以下幾種現象有關。

2.1 免疫抑制劑相關性腹瀉 免疫抑制劑能誘發細胞因子大量釋放而導致腹瀉,但減少其劑量會使急性排斥反應的發生率增加[3]。在臨床實驗中,發現腹瀉與一些因素有一定的相關性[2,4-6]。①免疫抑制劑的特殊毒副反應:實驗顯示,FK506引起的腹瀉率為20.5%,環孢素為10.3%,應用MM F較硫唑嘌呤的腹瀉率高[3,7]。本組22例術后服用FK 506,2例使用環孢素 A,其中25例聯合使用MM F。本組17例(62.96%)的腹瀉與服用免疫抑制劑有關。②免疫抑制劑劑量及其相互作用:由于FK506是大環內酯類分子結構,因此腹瀉較常見[7]。不良反應中的胃腸道不適等癥狀隨著FK506的減量而好轉。美國和三大洲進行的MMF研究證實,劑量與腹瀉發生率之間具有相關性。移植術后聯合應用免疫抑制劑來減輕毒副反應和增強療效,這種應用會增加腹瀉的發病率。FK 506聯合M MF或硫唑嘌呤較單獨應用MMF而言,雖然排斥反應的發病率明顯降低,但腹瀉的發病率卻顯著增高[6]。本組有3例開始單獨使用FK506時出現煩躁、譫妄、手顫抖等精神及神經毒性等毒副反應,后來減小了FK506的劑量并聯合使用MMF,以預防排斥反應的發生。

2.2 抗生素相關性腹瀉 腸道菌群的變化是導致腹瀉的最常見原因之一,實際上,抗生素應用與難辨梭菌小腸結腸炎的關系密切[3]。抗生素的應用使難辨梭菌生長,導致菌群失調,而菌群失調造成的定植抗力下降與難辨梭菌性腸炎所致的腹瀉有明顯關系[8],這說明腸道菌群失調在一些腸炎所致的腹瀉的發病中具有相當重要的作用。本組有3例由于肺部感染長期使用抗生素,導致菌群失調而出現腹瀉。

2.3 感染相關性腹瀉 腹腔是肝移植術后感染常見的部位之一,這可能與長時間的腹腔手術操作以及術后放置引流管多、術后與病人直接接觸的操作較多等醫源性感染有關。因腹腔感染刺激腸道而使腸蠕動加快導致腹瀉。本組有1例因腹腔感染合并真菌感染,導致腹瀉長達60 d。

2.4 膽道吻合方式相關性腹瀉 膽道重建一般采用膽管端-端吻合,對于某些終末期肝病,或有變異的右后肝管,膽道重建方式宜采用肝、膽管、空腸 Roux-Y吻合;對膽管端-端吻合口性狹窄,再次手術改為膽總管空腸Roux-Y吻合。這種吻合方式由于改變了以往的生理解剖特點,使膽汁直接排到空腸,因膽汁刺激腸道使腸蠕動加快而導致腹瀉。這種腹瀉往往出現在拔除胃管后的第1天,腹瀉持續時間不長,一般為4 d～6 d,隨著腸道的適應或恢復正常飲食后腹瀉癥狀可好轉。本組資料顯示,5例膽道吻合方式為空腸Roux-Y吻合的病人均出現腹瀉,發生率為100.0%。

3 護理

3.1 腹瀉評估 評估的主要目的是判斷引起腹瀉的誘因和類型,以利于了解病人的手術方式,腹腔引流情況,有無胃管、尿管,使用免疫抑制劑的種類和劑量,使用抗生素的種類及持續時間等。同時要觀察體溫變化,大便的性質、顏色、氣味、次數、量,并正確留取大便標本,了解大便涂片、常規、培養和血常規等結果,以及肛周皮膚、營養、飲食和有無脫水等情況。

3.2 用藥觀察與護理 對原因未明或輕微的腹瀉,一般服用十六角蒙脫石等消化道保護劑。十六角蒙脫石對消化道病原體及其產生的毒素有極強的固定抑制作用,又有消化道黏膜保護作用,還能提高腸道屏障的抵抗力。對免疫抑制劑相關性腹瀉及非感染性腹瀉,可服用洛哌丁胺等腸道收斂藥物。對抗生素相關性腹瀉可用腸道收斂藥物、生物制劑、抗真菌藥物等。對感染相關性腹瀉,使用敏感性抗生素治療感染。對膽道吻合方式相關性腹瀉,一般可不服用藥物。在治療過程中,密切觀察用藥效果,癥狀改善不明顯者及時報告醫生。本組1例腹瀉長達60 d的病人,服用上述治療藥物無明顯效果,原因為病人系腹腔感染,需治愈腹腔感染才能使腹瀉癥狀緩解。

3.3 飲食護理 一般腹瀉頻繁的病人應先予禁食,從靜脈補充營養。本組有5例腹瀉頻繁,每日排便次數10次或以上。開始給予禁食或少進食,排便次數減少,并從靜脈適當補充營養,鼓勵病人服用能全力營養素,少量多餐,服用時適當加熱,以減少對胃腸道的刺激。對膽道吻合方式相關性腹瀉,則鼓勵病人進食。本組1例病人因出現腹瀉后不敢進食,反而使腹瀉癥狀加重,持續時間長達13 d,經鼓勵恢復正常飲食后腹瀉癥狀才緩解。腹瀉病人應避免進食刺激性強、高滲性的食物及過冷過熱容易產氣的食物,攝入營養豐富易消化低脂的食物并注意飲食衛生。一般肝移植術后病人均鼓勵其服用瑞素或能全力等營養素。

3.4 并發癥護理 ①水電解質紊亂:腹瀉容易引起脫水。對肝移植術后腹瀉病人,護士應注意觀察脫水程度,及時調節出入水量。禁食病人要根據具體情況輸液,以維持人體內水電解質酸堿平衡。本組腹瀉最長時間的病人曾出現低血鈉、低血鉀、脫水等現象,我們根據血鈉、血鉀檢驗結果適當補給10%氯化鈉和15%氯化鉀及水分等。②肛周皮膚糜爛:這是腹瀉常見并發癥。對腹瀉病人應注意保護肛周皮膚,便后用清水清洗或用消毒濕紙巾、濕棉球擦拭。對較長時間腹瀉者清潔后用干棉球擦干皮膚,用皮膚保護膜保護皮膚,6 h～12 h 1次,根據具體情況使用。本組采用上述方法護理皮膚,無一例出現皮膚糜爛。有1例病人腹瀉時間長達60 d,曾出現過肛周皮膚潮紅,經采用上述措施加強護理后,病人肛周皮膚未破潰。

3.5 心理護理 要做到工作細致周到,盡量滿足病人要求,加強心靈溝通,向他們介紹腹瀉的原因及治療方法,減少病人的不安[9]。此外,做好健康教育,使病人更好地配合治療。本組有2例膽道吻合方式相關性腹瀉病人,出現腹瀉后不敢進食,經說明原因,列舉成功的病例后能消除顧慮,配合治療。腹瀉是肝移植術后常見的并發癥之一,發生率高,治療不及時或護理不當會導致其他嚴重并發癥,甚至影響手術的成敗。肝移植術后腹瀉的發病機制復雜,與普通腹瀉相比有其特殊性,不易預防和治療。因此,只有正確評估、采取積極的護理措施,才能提高肝移植的總體療效和病人的生活質量。

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