支氣管內超聲引導針吸活檢術病人的護理

石 艷,張靜華,李 運,趙 輝,王 俊

支氣管內超聲引導針吸活檢術病人的護理

石 艷,張靜華,李 運,趙 輝,王 俊

支氣管內超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是一項新興的支氣管鏡穿刺檢查技術,在肺癌縱隔淋巴結分期和縱隔、肺門腫大淋巴結診斷方面具有很高的敏感性、特異性和準確性[1-3]。目前該技術在歐美、日本等國開展較多,而在我國尚處于起步階段[4]。該檢查對氣道的穩定要求很高,因此對圍術期的護理工作提出了更高的要求。北京大學人民醫院胸外科于2009年9月—2010年2月共對52例病人進行了EBUS-TBNA檢查,效果滿意。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52例,其中男41例,女11例;年齡44歲～84歲,平均63.4歲;全部病人術前常規行胸部X線片、胸部CT等檢查;影像學檢查高度懷疑肺癌32例,已明確診斷肺癌20例,術前胸部CT檢查均發現縱隔淋巴結腫大(≥1.0 cm),為進一步明確其病理類型及淋巴結分期而行EBUS-TBNA。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 病人全部采用聲門和氣道局部麻醉+靜脈持續藥物維持的無痛性氣管鏡技術。局部麻醉首先用1%丁卡因超聲霧化吸入30 min,再用7%利多卡因噴霧劑進行喉部深部噴霧3次,檢查過程中局部應用1%利多卡因噴灑。靜脈內采用咪達唑侖+異丙酚聯合誘導并維持麻醉。保留病人自主呼吸,面罩通氣。

1.2.2 EBUS-TBNA的原理 支氣管內超聲檢查(endobronchial ultrasound,EBUS)是一項新型電子支氣管技術,它是利用專門的支氣管超聲內鏡前端搭載的一個7.5 MHz的凸陣超聲探頭經氣道內對氣管支氣管壁及其周圍病變進行探查的新技術,同時還具有彩色多普勒功能。通過其操作孔道可以置入22F的專用穿刺針,用于在超聲實時引導下對氣管支氣管壁及其周圍病變進行穿刺活檢檢查。

1.2.3 EBUS-TBNA檢查方法 病人取去枕仰臥位,經口置入超聲支氣管鏡,利用超聲圖像順序探查縱隔內各站淋巴結。明確腫大淋巴結及氣管壁穿刺部位(軟骨環間隙)后,經工作通道置入EBUS-TBNA專用穿刺活檢針,在超聲圖像的實時監視下進行穿刺活檢。穿刺時以多普勒超聲實時監測,以免損傷血管。

1.2.4 術中配合 病人接入手術室后,取平臥位,囑病人全身放松,平靜呼吸,鼻導管吸氧,2 L/min,連接多功能監護儀,監測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。麻醉誘導成功后,將支氣管超聲內鏡用乙醇消毒,并用液狀石蠟潤滑,鏡頭處涂抹防霧油,固定好牙墊。支氣管超聲內鏡可輕輕經牙墊進入,此術采用局部表面麻醉聯合中樞鎮靜[5],對病人的刺激較常規纖維支氣管鏡檢查明顯減輕,但部分病人仍可能出現咳嗽反射。因此當鏡頭到達聲門上方時,常規經送水管道快速注入1%利多卡因 2 mL,并短暫停留,待局部麻醉起效后繼續進鏡,以減少對病人的刺激。當超聲內鏡到達隆突上方時,再次經送水管道快速注入1%利多卡因2 mL并短暫停留,待局部麻醉起效后可開始檢查。推注前注意暫時夾閉吸引管。檢查過程中,助手應時刻注意圖像質量,如因鏡頭污穢致圖像不清,或痰液黏稠無法吸出,應從送水管道快速推注生理鹽水沖洗鏡頭,推注前注意暫時夾閉吸引管。操作過程中,助手要始終關注病人的面色、呼吸、脈搏及血氧飽和度。如病人出現躁動、咳嗽,應囑麻醉師及時調整麻醉深度。當檢查過程中出現血氧飽和度急劇下降時,應立即中斷操作,進行加壓面罩給氧,待氧合改善后方可繼續進行操作。經口進鏡時,術者操作過程中助手應注意牙墊位置,如發現牙墊脫出,及時調整牙墊位置,以免病人清醒或術中躁動咬傷鏡身。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 指導病人配合麻醉前準備及聲門氣道的局部麻醉 術前4 h禁食水,防止術中因插管時刺激咽喉部而引起病人惡心、嘔吐,甚至誤吸等意外;術前30 min開始行2%利多卡因10 mL口含法霧化吸入,霧化吸入時指導病人腹式呼吸,用口吸氣,用鼻呼氣。在整個霧化過程中,應嚴密觀察病人有無頭暈、胸悶及惡心嘔吐等癥狀,待病人咽喉部感到麻木時即可;術前30 min以東莨菪堿0.3 mg肌肉注射,有助于減少支氣管分泌物,防止迷走神經反射和減弱咳嗽反射。接入手術間前,囑病人仰頭含漱2%利多卡因膠漿10 mL,并以7%利多卡因噴霧劑咽部深部噴霧,2噴/次,共3次,每次間隔5 min,以進一步增強咽部的麻醉效果。局部麻醉藥物作用于黏膜表面,使黏膜下神經末梢麻醉,會厭上部為舌咽神經組織,引起嘔吐反射;會厭下部為迷走神經喉分支,引起咳嗽反射。本組52例病人,其中出現惡心5例;嘔吐0例;誤吸0例,臨床麻醉效果滿意。

2.1.2 術前宣教及心理護理 由于病人對氣管鏡檢查及超聲引導穿刺這項新技術缺乏了解,術前可能出現緊張、焦慮甚至恐懼等情緒變化[6]。因此,護理人員術前應為病人創造安靜舒適的環境,耐心地向病人講解氣管鏡檢查及超聲引導穿刺技術的目的、流程等相關知識和注意事項,以穩定病人的情緒,取得其合作。本組52例病人經過術前心理護理,均取得良好合作。

2.2 術后護理

2.2.1 一般觀察 本組病人均在局部表面麻醉聯合中樞鎮靜下行EBUS-TBNA,術后生命體征平穩。病人取平臥位,吸氧2 L/min,禁食水2 h,因為咽喉部麻醉后病人的吞咽反射減弱,易使食物誤入氣管造成病人誤吸,引起呼吸道感染,2 h后可取半臥位,進溫涼流質,如湯、牛奶等,減少辛辣刺激性飲食。密切觀察病人的病情變化,主要是呼吸頻率、節律的變化和口唇的顏色,以便及時發現并處理各種并發癥。指導病人少說話,并適當休息,使聲帶盡快恢復,1周內不要做較用力的動作,不可用力咳嗽咳痰,以防引起肺部出血。向病人說明術后可能出現咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞、頭暈、吞咽不暢等,休息后可以逐漸好轉。術后出現少量的咯血屬正常現象,表現為痰中帶血或少量的血痰,其原因是因為檢查中支氣管黏膜擦傷,活檢時黏膜損傷,這種情況一般不必特殊處理,1 d～3 d可以自行愈合,如一旦出現大咯血,應立即報告醫生,及時治療搶救,并采取有效的護理措施。

2.2.2 并發癥的觀察及護理

2.2.2.1 麻醉藥物過敏 主要臨床表現為胸悶、氣短、呼吸困難、脈速而弱、面色蒼白、血壓下降、心律失常、虛弱無力、眩暈、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙攣等。局部麻醉一定要嚴格掌握麻醉藥的濃度和劑量。藥物表面麻醉前應詢問病人有無麻醉藥和其他藥物過敏史,病人用藥后應仔細觀察2 min～3 min,如無過敏反應再繼續進行麻醉。一旦發生麻醉藥物過敏或中毒,應立即停止用藥,并立即搶救,給予吸氧、保持呼吸道通暢、輸液,可肌肉注射或靜脈輸注腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等,必要時行氣管插管及其他對癥處理[7]。

2.2.2.2 出血 大多數為<20 mL的出血,并且多在活檢后發生,一般無需特殊治療,安靜休息后出血可停止;必要時可以肌注凝血酶等,絕大多數病人出血可停止。對大咯血則需要立即搶救,如果搶救不及時,常危及生命。病人一旦發生大咯血,醫護人員要守護在病人身邊,安慰病人,保持鎮靜,囑病人盡可能把血全部咯出,否則可產生嚴重并發癥。氣管內出血導致的嚴重情況包括窒息:大量出血而不能及時咯出可出現窒息,如搶救不及時可發生死亡;肺不張:血無力咯出,可堵塞支氣管段、肺葉或一側,引起肺段、肺葉或全肺不張;肺部陰影及繼發感染:大量血液滯留在支氣管及肺內引起肺內播散,胸部X線片可見散在密度增高陰影,血塊滯留在支氣管內,可引起或加重肺部感染,因此常規應用抗生素是必要的。定時測量血壓、脈搏、呼吸。心理護理也起到一定的作用,給病人安慰及鼓勵,消除害怕心理。對精神緊張、恐懼病人可給少量鎮靜藥,如地西泮。鼓勵病人輕輕咳嗽,盡可能把血咯出,以免滯留于呼吸道內。咳嗽劇烈的大量咯血可適當給予鎮咳藥,如口服可待因。對中等量以上的咯血者,應囑病人臥床休息,病人的體位以患側臥位為宜,以盡量避免血液溢入健側肺內。

2.2.2.3 氣胸或縱隔氣腫 主要見于經支氣管肺活檢(TBLB)和經支氣管針吸(TBNA)時,由于活檢部位過深損傷胸膜或支氣管引起,少數可發生在支氣管腔內直接活檢時[8]。一旦發生氣胸,應按氣胸或縱隔氣腫的一般原則處理,如密切觀察、局部切開引流、穿刺抽氣或胸腔閉式引流。

3 小結

支氣管內超聲引導針吸活檢術是近年來發展起來的一項新技術,它對氣道穩定性要求高,因此術前良好的氣道準備及心理護理、術中配合及術后并發癥的觀察是EBUS-TBNA的護理關鍵。通過護理促進病人的配合,提高手術成功率,對促進術后恢復起重要作用。本組52例病人均未出現上述并發癥,臨床護理效果滿意。這項新技術的發展對護理工作提出了新的要求,需要在日常工作中不斷總結提高。

[1] Yasufuku K,Chiyo M,Koh E,et al.Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer[J].Lung Cancer,2005,50:347-354.

[2] Hwangbo B,Kim SK,Lee HS,et al.Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integ rated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer[J].Chest,2009,135:1280-1287.

[3] Szlubowski A,Kuzdzal J,Kolodziej M,et al.Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35:332-336.

[4] 胡鴻,周賢,陳海泉,等.經氣管鏡超聲引導針吸活檢術(EBUST BNA)診斷縱膈淋巴結的初步應用[J].中國癌癥雜志,2009,19(7):523-527.

[5] Yasufuku K,Nakajima T,Fujiwara T,et al.Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J].Gen T horac Cardiovasc Surg,2008,56:268-276.

[6] 王琴,王麗.舒適護理在纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].全科護理,2009,7(1A):9-10.

[7] 馬新.320例無痛氣管鏡檢查的護理體會[J].中華現代護理學雜志,2007,4(1):37-38.

[8] 任光國,周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療[M].北京:人民衛生出版社,2004:462-463.

(本文編輯 呂佩)

Nursing care of patients accepting endobronchial ultrasound guided needle biopsy

Shi Yan,Zhang Jinghua,Li Yun,et al
(People's Hospital of Beijing University,Beijing 100044 China)

對2009年9月—2010年2月在北京大學人民醫院胸外科進行支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)檢查的52例病人的護理進行總結。該手術對氣道穩定性要求高,對圍術期的護理有更高的要求,專業的護理對促進術后恢復有重要的作用。

支氣管內超聲;經支氣管針吸活檢;淋巴結;護理

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.030

1009-6493(2010)7C-1930-03

石艷(1981—),女,護師,本科,工作單位:100044,北京大學人民醫院;張靜華、李運、趙輝、王俊工作單位:100044,北京大學人民醫院。

2010-03-25;

2010-06-20)