青少年高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人的護理1)

葉向紅,馬志林,江方正,彭南海,李維勤

青少年高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人的護理1)

葉向紅,馬志林,江方正,彭南海,李維勤

1)為全軍醫學科學技術研究“十一五”計劃課題,項目編號:06G041。

高脂血癥性重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)以三酰甘油水平升高為主要特點。近年來隨著生活水平的提高,高脂血癥SAP發病率逐漸增高,上升為繼膽源性、乙醇性之后的第三大病因[1],由于青少年處于生理特殊時期,對各種營養素需求量高,往往會供過于求而導致肥胖,又由于學習壓力大,運動少這些危險因素的增加,使得青少年易患高脂血癥性SAP。2006年1月—2009年8月我科SICU共收治6例青少年高脂血癥性SAP病人,現將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月 1日—2009年 8月31日普外 8區共收治6例高脂血癥性SAP病人,其中男4例,女2例,年齡11歲～20歲,平均14.5歲;肥胖者2例(體重指數≥28 kg/m2),超重者 3例(24 kg/m2～28 kg/m2),正常范圍者為1例;體重指數22 kg/m2～29 kg/m2,平均26.3 kg/m2;發病前攝入油膩食物者2例,其余4例均存在無肉不吃飯的飲食習慣;三酰甘油>5.65 mmol/L且急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分≥8分。均符合亞特蘭大(1992年)高脂血癥性SAP的診斷標準;6例病人均為突然發病,上腹部持續性劇痛。

1.2 治療方法 所有病人均給予維護和支持重要臟器功能,采取禁食、胃腸減壓,并行補液、制酸、降脂、抑制胰腺分泌、維持水電解質和酸堿平衡,預防感染、營養支持、對癥處理等基礎治療。3例病人均行腹腔穿刺引流,2例病人行床邊連續性腎臟替代療法(CRRT)治療,2例病人經手術行腹腔引流。

2 結果

6例病人除1例好轉后家屬要求提前出院外(后康復),其余5例均痊愈后出院。

3 護理

3.1 針對青少年特點進行心理干預 深入病房,做病人知心朋友,針對不同病人、不同階段出現的心理問題隨時進行干預,耐心講解情緒與疾病的內在關系,介紹此病的病程特點及治療轉歸,講解疾病治療的方法、必要性、預期效果,介紹一些SAP病人治療成功的客觀資料,鼓勵病人要有戰勝疾病的信心,使病人積極配合治療。

3.2 病情觀察 密切觀察病人生命體征及意識變化,監測血氧飽和度、血常規、血生化,傾聽病人主訴,觀察腹痛情況,預防并發癥的發生。迅速補充血容量,快速有效液體復蘇治療,液體輸注時要及時、準確、勻速,嚴格記錄24 h液體出入量。病人入院后均在血氣檢查后進行氧療,每天堅持肺部物理治療,防止肺部并發癥,嚴密監測呼吸指標和意識狀態。密切監測每小時尿量、尿比重。加強引流管的護理,妥善固定各管道,保持引流通暢,避免管道扭曲、受壓;標記各種引流管名稱及放置位置;每天測量腹內壓變化;密切觀察引流液的性質及量,觀察有無出血、渾濁等情況并記錄;24 h更換引流袋并嚴格無菌操作。

3.3 營養支持管理

3.3.1 三酰甘油水平的監測 高脂血癥既可作為急性胰腺炎發病原因,又可為其結果,因此要控制血脂水平,嚴密監測血脂,根據病人病情1 d～3 d監測1次。通過藥物治療輔以飲食控制,病程初期給予無脂營養支持,病人血脂均在1周內恢復到正常水平。

3.3.2 體重指數監測 每周稱體重1次或2次。通過各項治療及飲食控制、營養支持,2例肥胖病人和3例超重者體重均未增加,6例病人比剛入院時體重下降了4%～5%,營養狀況良好。

3.3.3 營養液輸注的護理 禁食、胃腸減壓、營養支持期間,應清理床頭食物,避免在病人面前進餐或談論飲食的話題,以免引起反射性消化液分泌,加重病情。6例病人均在發病1周內經胃腸管泵入腸內營養制劑,第1日給予糖鹽500 mL。1例病人腹脹不適,大便較多,停用腸內營養及乳果糖,改腸外營養,其余病人未出現不適。2 d～3 d后再給予8%～12%百普素500 mL(25 mL/h)。由于青少年對能量及蛋白質的需求量大,要控制好腸內營養制劑的量和濃度,無不適再逐日增加量和濃度,每天增加500 mL,先加量后加濃度。輸注時從低速開始,用輸液泵控制20 mL/h逐漸增加至80 mL/h。營養液輸注的溫度一般以35℃～37℃為宜,寒冷季節輸注時應先加溫。能量不足部分按病人需要量從腸外營養(PN)補充,即采用腸內營養(EN)+PN的營養方式。在輸注腸內營養液期間,尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維的腸內營養液時,2 h～4 h用溫開水10 mL～20 mL沖洗體內導管1次,體外管道每天更換 1次。較細的鼻腸管,則用滅菌注射用水經“Y”型管與營養管相連,與營養液同時輸注,以達到稀釋和沖洗的目的,以防堵塞。經腸內營養管給藥時,先將藥物碾碎溶解后注入,再用溫開水沖管。因病情需要暫停輸注營養液時,要將管內營養液沖洗干凈后待用。輸注管路24 h更換1次。

3.4 特殊用藥管理 青少年處于生長發育的高峰,特別注意藥物副反應,合理用藥,觀察有無不良反應。生長抑素是治療胰腺炎的常用藥物,本組病人選擇施他寧治療,12 h 3 mg,經微量泵持續靜脈輸注,療程為10 d。輸注施他寧過程中若出現中斷,有可能出現“反跳”,會加重病情。因此要加強輸液巡視,確保輸液管路通暢。施他寧引起的主要不良反應有惡心、嘔吐、眩暈、面紅等。因此密切觀察病人的生命體征,有無腹痛加劇及不良反應的發生。盡量不使用對肝、腎、耳等器官毒性較強的藥物。本組有2例病人使用了萬古霉素,未出現毒副反應及過敏反應。嚴格監測病人的肝、腎功能,6例病人未出現不良反應,肝腎功能良好。輸注腸內營養液的同時,經微量注射泵持續靜脈輸注胰島素,以調節血糖水平。EN開始時、速度或量改變時,2 h～4 h監測手血糖和尿糖1次,待糖代謝穩定后,4 h～6 h監測1次血糖,可根據血糖的變化隨時調節胰島素的用量。密切觀察病人有無低血糖等不良反應。

3.5 功能鍛煉 指導病人做深呼吸訓練,教會病人有效咳痰,活動雙下肢,預防深靜脈血栓形成。輸注營養液期間,取半坐臥位,幫助病人多活動,以促進腸蠕動,增加腸道血流量,有利于營養液吸收和能量轉換及存儲[2]。由于青少年自我控制能力較差,往往不能堅持功能鍛煉,需要有護士在一旁督促指導病人進行鍛煉。

3.6 出院指導 ①“管好嘴”,養成良好的飲食習慣,以清淡低脂肪食物為宜,避免油炸食品,少量多餐,忌暴飲暴食,限咖啡、辛辣飲食,控制體重。②“邁開腿”,保證一定運動量,每天至少步行1 h,生活規律,保證每天9 h的睡眠。③保持良好的精神狀態,多與家人、朋友交流,避免情緒激動。④出院后4周～6周避免舉重物和過度疲勞。⑤青少年病人自我約束能力較差,要想康復不僅需要病人自身的努力,更需要家長的關愛與鼓勵,讓家屬主動參與有關的護理干預與治療過程。⑥按時服藥、定期復查,告知病人SAP的血脂控制需要長期規則服藥,每2個月復查血脂水平。

4 討論

4.1 家庭溺愛造成肥胖 青少年處于生長發育的特殊時期,對各種營養素的需求量高,一般都是獨生子女,受到家長的溺愛,盲目補充營養,往往會供過于求,導致肥胖;加之學習壓力大,運動量少,受家庭有高脂飲食習慣影響使得青少年肥胖發生率逐年增加,而肥胖是導致胰腺炎發病的危險因素之一,導致了患高脂血癥性SAP病人中青少年比例的增高。

4.2 針對心理特征進行健康教育 青少年的生理及心理的發展較迅速,但尚不成熟,在各種沖突、困難、干擾面前容易出現心理波動和心理紊亂,甚至會出現各種心理疾病,在這個特殊時期卻因重病住進醫院,心理上很難接受,而且此病發病突然,病情危重,易反復波動,發展迅猛,這不僅是身體上的疾病,更是一種心理應激。病人情緒波動很大,存在不同程度的恐懼、緊張、焦慮心理,適時而恰當的心理護理干預可降低病人的應激程度,對調節病人的精神狀態、增強戰勝疾病的信心和調動病人的主觀能動性有著不可估量的積極作用[3]。青少年時期由于身心發展的內在矛盾及情緒的不穩定性,缺乏對外部壓力適當的調適方法,又因遭遇到疾病的危害往往會產生各種各樣的心理問題,作為醫護人員,不僅要重視病人的生理健康,同樣也要關心病人的心理健康,尤其是對這些處于特殊時期的青少年,加強心理健康教育是十分必要的。

4.3 減少胰腺分泌 禁食是SAP早期治療的基本原則。但由于禁食時間較長以及引流丟失大量液體,同時SAP高分解代謝導致脂肪、蛋白質迅速消耗,體重下降。高分解狀態下能量消耗較基礎值升高約50%[4]。適當的營養支持并不刺激胰腺分泌,是治療SAP的一個重要部分[5]。肥胖影響胰腺炎的嚴重程度,控制體重對SAP起到積極作用[6]。考慮到青少年對能量及蛋白質的需求量大,在給予營養支持的過程中,嚴格控制營養液的量及濃度,及時檢測病人的血三酰甘油、血糖水平等各項指標。

[1] 王乃金,凌寶存,張偉,等.高脂血癥性急性胰腺炎的診斷與治療[J].實用醫藥雜志,2008,25(1):35-36.

[2] 葉向紅,王新穎,倪元紅,等.重癥急性胰腺炎早期腸內營養的實施與護理[J].腸外與腸內營養,2006,13(4):227-230.

[3] 余梅.重癥急性胰腺炎的臨床護理進展[J].護理研究,2006,20(10B):2643-2645.

[4] 張問俊,李兆中,許國銘,等.早期空腸營養在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J].胰腺病學,2002,2(4):208.

[5] 李雪梅,劉青平.經鼻空腸營養管在急性重癥胰腺炎的早期應用及護理[J].全科護理,2009,7(11A):2861-2862.

[6] 丁曉玲,周國雄,曹亮.肥胖、高脂血癥與急性胰腺炎相關性研究[J].胰腺病學,2004,4(1):23-25.

(本文編輯 呂佩)

Nursing care of adolescent with hyperlipidemic severe acute pancreatitis

Ye Xianghong,Ma Zhilin,Jiang Fangzheng,et al
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.032

1009-6493(2010)7C-1934-02

葉向紅(1965—),女,江蘇省鎮江人,護士長,副主任護師,本科,從事外科危重病人護理工作,工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區南京總醫院;馬志林、江方正、彭南海、李維勤工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區南京總醫院。

2010-01-08)