同種異體原位心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

王麗麗,趙 紅,路洪珍

同種異體原位心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

王麗麗,趙 紅,路洪珍

同種異體原位心臟移植是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療終末期心臟病最有效的方法[1],經(jīng)過(guò)各國(guó)學(xué)者近百年的艱辛研究與積極實(shí)踐,新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用以及手術(shù)技術(shù)的提高和改進(jìn),心臟移植術(shù)已日益成熟。排斥反應(yīng)是影響病人術(shù)后生存的主要危險(xiǎn)因素之一。我院于2003年3月—2008年10月為16例終末期心臟病病人施行原位心臟移植手術(shù),其中1例為心腎聯(lián)合移植,取得了良好效果?，F(xiàn)將排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

16例病人中,男 11例,女5例;年齡13歲～59歲(42.5歲±8.3歲);體重52 kg～83 kg(63.7 kg±10.9 kg)。術(shù)前10例診斷為擴(kuò)張型心肌病,5例為肥厚型心肌病,1例為缺血性心肌病,心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí);11例術(shù)前持續(xù)應(yīng)用較大劑量正性肌力藥物和大劑量利尿劑。超聲心動(dòng)圖檢查示,中度及以上肺動(dòng)脈高壓9例,肺動(dòng)脈壓(心導(dǎo)管測(cè)壓)為(55.25±4.99)mmHg(1 mmHg=0.133kPa);左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)15%～40%(25.88%±11.56%)。2例伴有腎功能不全,尿素氮分別為15.0 mmol/L、25.7 mmol/L,肌酐(Cr)156 μ mol/L、295 μ mol/L。 腹部 B 超檢查示,雙腎血流速度減慢。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸16 h～40 h(18.75 h±10.69 h)。監(jiān)護(hù)10 d～25 d,保護(hù)性隔離1個(gè)月。供體均為男性,腦死亡者,年齡20歲～35歲,既往無(wú)心血管疾病史。15例移植的供體、受體ABO血型一致,1例不違反輸血原則下ABO血型不一致;供心者體重與受心者體重相差小于±20%;15例群體反應(yīng)性抗體試驗(yàn)(PRA)陽(yáng)性率<10%,1例群體反應(yīng)性抗體試驗(yàn)(PRA)陽(yáng)性率>10%,但供體-受體淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陰性(<10%)。手術(shù)方法:全部移植手術(shù)均在全身麻醉、體外循環(huán)及中度低溫條件下進(jìn)行,第1例采用標(biāo)準(zhǔn)Stanford原位心臟移植手術(shù),后15例為雙腔靜脈吻合法原位心臟移植手術(shù),聯(lián)合腎移植者完成心臟移植循環(huán)穩(wěn)定后行腎移植手術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間83 min～230 min(132.00 min±75.46 min),主動(dòng)脈阻斷時(shí)間45 min～99 min(60.63 min±31.41 min),吻合時(shí)間35 min～60 min。結(jié)果:15例存活,1例聯(lián)合腎移植者于術(shù)后18 d死于肺動(dòng)脈栓塞。1例于術(shù)后3 d出現(xiàn)急性腎衰竭,給予血液透析治療20 d,其余病例術(shù)后早期恢復(fù)順利,心功能明顯改善。住院期間3例分別于術(shù)后當(dāng)天、第7天、第23天出現(xiàn)排斥反應(yīng),經(jīng)大劑量激素沖擊治療、調(diào)整抗排斥藥物劑量后好轉(zhuǎn)。隨訪1個(gè)月～61個(gè)月,遠(yuǎn)期死亡3例,1例于術(shù)后35 d死于腎衰竭伴有抗排異藥物的神經(jīng)毒性反應(yīng),2例分別于術(shù)后2個(gè)月、5個(gè)月死于肺部真菌感染。出院后有3例于術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的排斥反應(yīng),經(jīng)再次住院治療后好轉(zhuǎn)。目前12例病人心功能恢復(fù)至0級(jí)、Ⅰ級(jí),已恢復(fù)正常工作和生活。

2 排斥反應(yīng)的觀察

2.1 超急性排斥反應(yīng) 發(fā)生于供體和受體ABO血型不合及受體血內(nèi)有抗供體淋巴細(xì)胞毒性抗體。此排斥反應(yīng)多發(fā)生在心臟移植術(shù)后24 h,供心恢復(fù)血循環(huán)后即發(fā)生。表現(xiàn)為植入的心臟心肌呈現(xiàn)發(fā)紺和花斑,收縮無(wú)力,不能維持心臟移植受體的正常血壓,不能脫離人工體外循環(huán)。本組1例于體外循環(huán)結(jié)束,供心復(fù)跳后出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng),立即給予賽尼派靜脈輸注,體外循環(huán)并行轉(zhuǎn)流30 min后好轉(zhuǎn)。同時(shí)立即復(fù)查供體與受體血型是否相符,以排除供體錯(cuò)誤。

2.2 急性排斥反應(yīng) 是受心者T淋巴細(xì)胞活化后引起的細(xì)胞免疫反應(yīng)。術(shù)后5 d～7 d即可發(fā)生,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率最高,1年后發(fā)生幾率減小。臨床癥狀常見(jiàn):乏力,全身不適,食欲缺乏,活動(dòng)后心悸,發(fā)熱。體征:心臟擴(kuò)大,頸靜脈怒張,心音低弱,奔馬律,心律失常,不明原因血壓下降。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理,會(huì)導(dǎo)致廣泛心肌壞死和心力衰竭。本組2例病人分別于術(shù)后7 d、23 d出現(xiàn)上述癥狀,結(jié)合床旁超聲心動(dòng)圖和心電圖等無(wú)創(chuàng)檢查確診,應(yīng)用大劑量激素沖擊治療(甲潑尼龍1 g靜脈輸注,每天1次,連用3 d),同時(shí)注意維持心臟功能、監(jiān)測(cè)藥物濃度,調(diào)整抗排斥藥物的劑量后好轉(zhuǎn)。

2.3 慢性排斥反應(yīng) 在心臟移植后晚期發(fā)生的進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈彌漫性病變,多發(fā)生在心臟移植1年以后。表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄,甚至閉塞,產(chǎn)生心肌缺血和梗死,是影響病人長(zhǎng)期生存的主要因素。發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的早期階段,臨床上多無(wú)明顯的癥狀。因?yàn)橐浦驳墓┬囊褵o(wú)神經(jīng)支配[2],所以即使發(fā)生心肌缺血和心肌梗死,大部分心臟移植受體不會(huì)出現(xiàn)心絞痛等癥狀。術(shù)后長(zhǎng)期抗凝療法和低脂飲食可減少動(dòng)脈硬化。本組最長(zhǎng)生存已6年,通過(guò)隨訪和定期復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,未見(jiàn)明顯慢性排斥反應(yīng)。

3 排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

排斥反應(yīng)是關(guān)系到心臟移植術(shù)后病人康復(fù)及預(yù)后的重要因素,因此要及時(shí)、有效地進(jìn)行監(jiān)測(cè),為早診斷、早處理提供依據(jù)。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)是診斷急性排斥反應(yīng)敏感可靠的方法,但是一種有創(chuàng)性檢查,費(fèi)用昂貴,有時(shí)可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷,并發(fā)心律失常,偶可并發(fā)心臟穿孔。心臟移植后3個(gè)月為排斥高峰期,要求頻繁檢查,而 EMB由于上述原因受到限制。Kuhn等隨訪1 108例長(zhǎng)期生存的心臟移植病人,發(fā)現(xiàn)10年后仍有8%～10%的病人存在中度排斥反應(yīng)[3]。排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征,全面了解病人情況,仔細(xì)觀察、綜合分析病情,有效減少有創(chuàng)性心肌活檢的次數(shù)。

3.1 心內(nèi)膜心肌活檢 已成為診斷心臟移植后排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。急性心臟排斥反應(yīng)按心內(nèi)膜心肌活檢組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可分為1級(jí)(A與 B)、2級(jí)(灶性中度排斥反應(yīng))、3A級(jí)(多灶性中度排斥反應(yīng))、3B級(jí)(彌漫性重度排斥反應(yīng))及4級(jí)(嚴(yán)重排斥反應(yīng))。對(duì)1級(jí)排斥反應(yīng)無(wú)須特殊處理,對(duì)其他4類均需密切觀察病情變化,加強(qiáng)免疫抑制治療。一般從術(shù)后第7天開(kāi)始行此項(xiàng)檢查,以后每周1次,至2個(gè)月后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。由于各種條件的限制,不能如此頻繁的行心內(nèi)膜活檢,僅在各種檢查可疑排斥反應(yīng)時(shí)才考慮進(jìn)行。病人去手術(shù)室行心內(nèi)膜活檢,隔離病房徹底消毒。回病房后嚴(yán)密觀察生命體征變化,經(jīng)常聽(tīng)心音有無(wú)低頓或減弱。注意穿刺部位有無(wú)滲血,必要時(shí)局部砂袋加壓6 h,注意穿刺側(cè)肢體溫度、顏色有無(wú)異常及動(dòng)脈搏動(dòng)情況,保持傷口敷料清潔、干燥。

3.2 超聲心動(dòng)圖 主要可發(fā)現(xiàn)心室舒張和收縮功能異常、心室壁增厚以及心包積液增多。分別于術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天或病人不明原因地出現(xiàn)精神狀態(tài)差、食欲缺乏、全身乏力、心悸、氣短等不適癥狀時(shí)行床旁心臟超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)診斷排斥反應(yīng)有重要價(jià)值。檢查前向病人做好解釋,以取得合作,檢查后胸部傷口進(jìn)行消毒、更換敷料,并將檢查結(jié)果告知病人,減輕其心理壓力。

3.3 心電圖 在環(huán)孢素(CsA)應(yīng)用之前,心電圖診斷有重要意義,但CsA應(yīng)用以后,心電圖的診斷價(jià)值已不大,在急性排斥反應(yīng)時(shí)可見(jiàn)心率增快、心律失常等現(xiàn)象,而低電壓等情況已不多見(jiàn)。近年來(lái),心肌內(nèi)心電圖對(duì)診斷急性排斥反應(yīng)價(jià)值較大,甚至可替代心內(nèi)膜活檢,其原理是在供心移植到病人體內(nèi)后即在左、右心室的心外膜上埋植和起搏導(dǎo)線一樣的2個(gè)電極,此電極和改良后的起搏器相連。這樣可以記錄到心肌內(nèi)心電圖,通過(guò)觀察R波振幅的改變,即可判斷是否產(chǎn)生排斥反應(yīng)。于術(shù)后前3 d描記每日的心肌內(nèi)心電圖R波振幅,作為以后比較基準(zhǔn),以后每日描記R波振幅,如R波振幅下降>10%提示排斥反應(yīng),同時(shí)參考病人癥狀、體征、體表心電圖、超聲心動(dòng)圖、血清心肌酶學(xué)指標(biāo),必要時(shí)進(jìn)行EMB檢查明確診斷。由于QRS波群代表心室激動(dòng)的過(guò)程,特別是R波的振幅直接反映心室的收縮功能。大量的試驗(yàn)和臨床對(duì)照表明,早期的排斥反應(yīng)R波的振幅就有降低。這種早期的排斥反應(yīng)可以表現(xiàn)在左、右心室同時(shí)R波振幅降低,也可以分別表現(xiàn)在一個(gè)心室的R波振幅降低。記錄前讓病人安靜、平臥,做好告知工作。

3.4 胸部X線片 在急性排斥反應(yīng)早期胸片并無(wú)改變,但如心包積液迅速增加,則可見(jiàn)心影擴(kuò)大,可作為輔助診斷手段。術(shù)后1周內(nèi)每天拍床旁X線片1次,檢查時(shí)要求工作人員穿隔離衣、戴口罩和帽子、換鞋并洗手后進(jìn)入隔離室,儀器用含氯消毒液擦拭消毒,預(yù)防感染的發(fā)生。

3.5 免疫學(xué)監(jiān)測(cè) 排斥反應(yīng)是細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的一種復(fù)雜的免疫病理?yè)p傷。應(yīng)用免疫學(xué)指標(biāo)、心肌標(biāo)記物和其他血清標(biāo)記物等相對(duì)無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)預(yù)測(cè)和估計(jì)排斥反應(yīng)的發(fā)生及其程度,有助于盡早發(fā)現(xiàn)和控制移植排斥反應(yīng),以提高心臟移植的效果[4]。

C反應(yīng)蛋白(CRP)由肝細(xì)胞合成,是一個(gè)急性時(shí)相特征蛋白,炎癥和組織損傷可引起其血漿濃度升高。采取外周靜脈血,移植前檢查1次或2次,移植后每天檢查1次至1個(gè)月,在病人復(fù)查及心內(nèi)膜心肌活檢時(shí)同期檢查。經(jīng)過(guò)對(duì)心臟移植病人血清CRP動(dòng)態(tài)變化觀察發(fā)現(xiàn),它的檢測(cè)對(duì)于疾病的診斷雖無(wú)特異性,但其濃度上升是各種原因引起的炎癥和組織損傷的指標(biāo),是心臟移植病人免疫或炎癥反應(yīng)活性增強(qiáng)的標(biāo)志[5]。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),CRP值在移植早期隨著手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)而降低,但有的病人CRP數(shù)值波動(dòng)很大。CRP可作為判斷心臟移植受體“健康”或病變狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo),也是觀察心臟移植受體早期成活質(zhì)量的標(biāo)志。

3.6 血清心肌酶學(xué)檢測(cè) 心肌酶在移植早期隨著手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)而降低,而不明原因的再次升高對(duì)監(jiān)測(cè)心臟移植術(shù)后有否排斥反應(yīng)有一定的提示意義。

4 抗排斥反應(yīng)藥物應(yīng)用與護(hù)理

排斥反應(yīng)是受心者的免疫機(jī)制對(duì)抗外來(lái)供心的結(jié)果,積極應(yīng)用賽尼派基礎(chǔ)的免疫誘導(dǎo)新方案,有效預(yù)防了心肌排斥反應(yīng),是心臟移植成功的關(guān)鍵[6,7]。

4.1 免疫方案的選擇 目前的免疫治療方案主要是CsA或他克莫司(FK506)、驍悉(MMF)或硫唑嘌呤之間的相互搭配并結(jié)合潑尼松(Pred)三聯(lián)。于術(shù)后8 h開(kāi)始應(yīng)用甲潑尼龍2 mg/kg～3 mg/kg靜脈輸注,8 h 1次。拔除氣管插管后改為口服免疫制劑。16例病人抗排異藥物均用CsA+MMF+Pred三聯(lián)免疫抑制方案,其中有11例術(shù)中給予賽尼哌基礎(chǔ)誘導(dǎo)治療,1例于術(shù)后3 d出現(xiàn)急性腎衰竭,由CsA改為FK506,監(jiān)測(cè)血清CsA濃度谷值,使之維持250 ng/mL～300 ng/mL;術(shù)后早期FK506血藥濃度保持在12 ng/mL～15 ng/mL,Pred按1 mg/kg劑量給予3 d后逐漸減量;MMF 500 mg,每日3次。免疫抑制劑的應(yīng)用以控制病人不發(fā)生排斥反應(yīng)的最低劑量為原則,當(dāng)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí),應(yīng)用大劑量激素進(jìn)行沖擊治療仍為首選。

4.2 護(hù)理措施

4.2.1 嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確應(yīng)用免疫抑制劑 每日清晨根據(jù)血藥濃度確定服用藥物的劑量,護(hù)士要親自看著病人服藥,保證用藥準(zhǔn)確。向病人介紹有關(guān)排斥反應(yīng)的表現(xiàn)及處理方法,以便早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。

4.2.2 定期抽血測(cè)定體內(nèi)CsA或FK506血藥濃度(于用藥前1 h進(jìn)行) 術(shù)后第1周每日監(jiān)測(cè)1次,待血藥濃度穩(wěn)定后改為隔日1次到1周1次。環(huán)孢素A血藥濃度要求術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月250 ng/mL～300 ng/mL,6個(gè)月～12個(gè)月200 ng/mL～250 ng/mL,1年以后150 ng/mL～200 ng/mL。病人如為兒童,血藥濃度要求在高限水平,因患兒細(xì)胞生長(zhǎng)代謝活躍,易發(fā)生急性排斥反應(yīng)。本組1例13歲患兒,術(shù)后23 d及86 d出現(xiàn)急性排斥反應(yīng),經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。

4.2.3 免疫抑制劑不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 病人在術(shù)后拔出氣管插管后開(kāi)始服用 CsA、MMF、Pred,服用第 1周可出現(xiàn)疲勞,服用FK506可出現(xiàn)震顫等副反應(yīng),尤其是胃腸道不適,應(yīng)及時(shí)向病人解釋藥物的副反應(yīng),鼓勵(lì)病人堅(jiān)持治療,同時(shí)給予保護(hù)胃黏膜的藥物,不適癥狀1周后逐漸緩解。同時(shí)還要注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及血壓的變化。本組1例術(shù)前心功能Ⅳ級(jí),EF25%,血清肌酐為156 μ mol/L,術(shù)后 3 d出現(xiàn)急性腎衰竭,給予血液透析治療20 d,效果不佳,病人于術(shù)后35 d死于腎衰竭及抗排斥藥物神經(jīng)毒性反應(yīng)。2例于術(shù)后第3周出現(xiàn)高血壓,經(jīng)口服擴(kuò)血管藥物后緩解。

4.2.4 健康教育 定期正確用藥是保證心臟不產(chǎn)生排異的關(guān)鍵。病人一定要了解自己所用藥物的目的、名稱、作用、副反應(yīng)、給藥時(shí)間及給藥方法,指導(dǎo)病人識(shí)別排斥征象及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。病人必須能識(shí)別發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)的表現(xiàn),逐漸康復(fù)的病人又重新出現(xiàn)乏力、周身不適、食欲缺乏、活動(dòng)后心悸、氣短,特別是術(shù)后3個(gè)月內(nèi),如病情趨于平穩(wěn)時(shí),突然出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)高度懷疑急性排斥反應(yīng),發(fā)現(xiàn)上述任何變化要及時(shí)報(bào)告或去看醫(yī)生。

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(本文編輯 張建華)

Monitoring on rejection reactions of patients after undergoing allogeneic orthotopic heart transplantation and nursing care of them

Wang Lili,Zhao Hong,Lu Hongzhen
(Qianfoshan Hospital of Shandong Province,Shandong 250014 China)

1009-6493(2010)6B-1560-03

王麗麗(1966—),女,山東省濟(jì)南人,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,本科,從事心外科護(hù)理管理工作,工作單位:250014,山東省千佛山醫(yī)院;趙紅、路洪珍工作單位:250014,山東省千佛山醫(yī)院。

2009-09-06;

2010-05-20)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.0