有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折 68例

冷若琦,陳朝凱,蘇 鋮

(安順市人民醫院骨二科,貴州 安順 561000)

有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折 68例

冷若琦,陳朝凱,蘇 鋮

(安順市人民醫院骨二科,貴州 安順 561000)

目的探討有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折的療效。方法 我科 2006-2010年采用有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折 68例。結果 隨訪 10-18個月,平均(14.5±1)個月,1例患者骨折移位,其余 67例患者骨折全部愈合,骨折愈合時間為 8-22周,平均(11±1)周,術后 10-18個月取出內固定螺釘,平均(14.5±1)個月,膝踝關節功能恢復正常。結論 有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折有軟組織愈合好、骨折愈合快、功能恢復好、費用低廉、內固定取出簡便等優點。

有限內固定;石膏外固定;腓骨開放性骨折

開放性脛腓骨骨折是一種常見的嚴重損傷,處理不當可能發生傷口感染、壞死、骨外露、骨髓炎等并發癥。嚴重者可造成肢體殘廢,處理較為困難。我科 2006-2010年采用AO拉力螺釘有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折患者 68例,療效滿意,現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性 52例,女性 16例;年齡 16-58歲,平均 33.4歲;入院時間為傷后 1-8 h,平均 4.8 h;致傷原因：車禍傷 42例,重物砸傷 14例,高墜傷 12例;骨折按 AO分類：A1型 6例,A2型8例,B1型 28例,B2型 22例,C1型 4例;軟組織損傷按 Gustilo分類：1級 9例,2級 33例,3級(a)21例,3級(b)5例。對于 AO分類 A3,B3,C3型及軟組織損傷 Gustilo分類 3級(c)類不在本次討論范圍。

1.2 治療方法 病人入院后予無菌敷料包扎創口,并靜脈應用大劑量抗生素,完善術前準備后在硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉下行清創術。先予碘伏刷洗創口周圍健康皮膚,鹽水沖凈,常規消毒鋪敷,以雙氧水、鹽水對創面進行反復沖洗后,用碘伏浸泡5min,鹽水沖凈,清創時由淺入深地仔細清除傷口污染,切除所有失活組織,積血與凝血塊也應一并清除,并結扎破裂的小血管分支。血供有問題的深筋膜、皮膚一定不能姑息。帶有軟組織蒂的骨塊(片)要注意避免損傷血供。對大的游離骨塊(片)洗凈后應放回,徹底止血,清創完畢后再次用雙氧水、鹽水沖洗傷口,碘伏浸泡創口。更換敷料、器械后先將腓骨切開復位,予 1/3管型鋼板或髓內克氏針固定,在直視下脛骨骨折塊復位,對有軟組織蒂的骨塊應注意保護,避免損傷血供,盡少的剝離骨膜。以 4.5 mm半螺紋拉力螺釘按 AO拉力螺釘技術予固定,較小的骨折塊不能用螺釘固定者予放回原位,嵌于骨折端使之產生壓力,拉力螺釘需兩枚以上。閉合創面采用雙側減張后無張力下縫合,對于皮膚軟組織缺損較大不能縫合者采用皮瓣轉移術。術中放置引流管,并以石膏后托固定。術后接負壓引流 48-72 h,應用大劑量抗生素 3-5 d。脫水、消腫治療 5-7 d,術后第 2天指導患者進行患肢足趾及踝關節活動,大腿、小腿肌肉靜態運動。術后加強換藥,3周后拆除石膏行不負重功能鍛煉。

2 結 果

本組患者住院時間 7-45 d,平均(19±2)d,隨訪 10-18個月,平均(14.5±1)個月,傷口Ⅰ期愈合56例,延期愈合 12例(經換藥后愈合),無骨外露及感染病例。骨折愈合情況：5例術后 12周復片骨折直接Ⅰ期愈合,63例術后 6-8周骨痂生長,并予扶拐部分負重活動。骨折愈合時間 8-22周,平均(11±1)周,1例術后 4周復片,骨折移位,經重新切開復位、植骨、內固定后愈合。該組患者術后 10-18個月取出內固定螺釘,平均(14.5±1)個月,全部膝踝關節功能恢復正常。

3 討 論

開放性脛腓骨骨折常為嚴重暴力所致,均有不同程度的污染、軟組織挫傷及缺損,處理不當即會發生傷口感染、皮膚壞死、骨外露及骨髓炎。反復徹底的清創、適當的傷口閉合及骨折端的穩定是預防感染的首要步驟[1]。早期徹底清創,清除異物、壞死組織及血腫并徹底止血、引流、降低感染率、減輕患肢腫脹。直視下解剖復位骨折,骨折端的加壓能創造一個絕對穩定的環境,使骨折端不存在任何形式的微動,從而有利于骨折愈合。而實現骨折塊之間加壓最簡單和最有效的方法就是使用拉力螺釘[2]。有文獻報道[3],解剖復位骨折塊間加壓固定愈合時間為 2.5個月。本組患者經早期徹底清創后,使用有限內固定加石膏外固定處理,骨折愈合時間與文獻報道相符。嚴重脛腓骨骨折的骨折類型多變,骨折固定方法應根據骨折的類型、部位、軟組織損傷程度、并發癥等情況決定,方法力求簡單牢固,有利于患肢恢復[4]。開放性骨折首先保證傷口徹底清創,急診手術時根據骨折部位、骨折穩定情況、傷口污染情況、皮膚撕脫及軟組織損傷情況、不過分強調堅強固定,而是有效固定[5]。本組患者采用拉力螺釘有限內固定加石膏外固定正符合有效固定的要求。單純使用某一種方法,對骨折的復位、固定、傷口換藥處理、關節功能活動及防治感染等要求較難兼顧。以往采用清創后跟骨牽引,骨折端不穩定,易造成軟組織的再次損傷、受壓等導致傷口感染、皮膚壞死、骨外露感染等,影響骨折愈合。采用鋼板或髓內釘固定,骨折端穩定,但一旦出現感染則難以控制,最終須將內固定取出,手術失敗。外固定器固定,遠離傷口固定,骨折端穩定,但有針道感染和松動、骨延遲愈合或不愈合可能。本組患者經徹底清創,采用兩枚以上 AO拉力螺釘固定骨折,創口早期通過減張、植皮或皮瓣轉移閉合,術后加以石膏制動 3周,很好的克服了上述缺點,其優點總結為[3]：①早期穩定骨折端后,避免軟組織再次損傷,也有利于軟組織愈合。②拉力螺釘內固定對骨膜剝離少,對骨的血供破壞小,更利于骨折愈合。③石膏固定價格便宜,操作簡便,患者較易接受。④3周后拆除石膏,可達到早期功能鍛煉的目的,基本不影響關節功能。⑤腓骨的固定也對脛骨骨折的穩定起到一定的作用。⑥骨折骨性愈合后,不需住院,在局麻下行 1 cm切口就可取出內固定螺釘,操作簡便,為患者節省大筆住院費用。本法也有缺點：①石膏固定不便于傷口換藥和觀察,早期不能活動關節。②拉力螺釘固定,早期不能負重活動。

綜上所述,有限內固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折,軟組織愈合好、骨折愈合快、關節功能恢復好、費用低廉、內固定取出簡便,適合我們基層醫院采用。

[1] 田 偉.實用骨科學[M].北京：人民衛生出版社,2008∶482.

[2] Joseph Schatzker,Marvin Tile,著,彭阿欽,譯.骨折手術治療原理[M].北京：人民衛生出版社,2007∶9-10.

[3] 張保中,邱貴興,高 鵬,等.組合式外固定架治療脛腓骨骨折[J].中華創傷骨科雜志,2002,4(4)∶247-249.

[4] 陳 戈,余林薪,閔 捷,等.嚴重脛腓骨骨折治療的探討[J].中華實用醫藥雜志,2004,4(18)∶43-45.

[5] 王亦璁.近年骨折治療觀點的反思[J].中華創傷雜志,1998,14(1)∶1.

R 683.42

A

1003—6350(2010)14— 092— 02

冷若琦(1979—),男,貴州省安順市人,主治醫師。

2010-04-04)

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