慢性病自我效能感評估工具的研究進展1)

錢會娟,袁長蓉

自我效能感是美國心理學家Bandura[1]在1977年提出的,是社會認知理論中的一個核心概念,是指個體對自己能否在一定水平上完成某一活動所具有的能力判斷、信念或主體自我的把握與感受[2]。Bandura[1]認為,自我效能感包括效能期望和結果期望兩層含義。效能期望是指個體所感知到的、執行特定行為的能力;結果期望是指對某一特定行為能夠產生相應結果的信念。此后,該概念在教育、心理、管理、身心健康、疾病預防和康復等領域廣泛應用。目前,在糖尿病、關節炎、心血管疾病和癌癥等慢性病的自我管理中,自我效能感已成為預測病人健康行為[3,4]、疾病應對能力[5-7]、康復訓練和生活質量[8]的一個強預測指標。近20年來,國內外多種慢性疾病(如關節炎、糖尿病、哮喘)的自我管理項目已將提升病人及家屬的自我效能感融入干預措施中,并驗證了該措施的有效性。美國斯坦福大學病人教育研究中心已創建了適合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——慢性病自我管理健康教育項目(chronic disease selfmanagement program,CDSMP)[9,10],我國傅東波等也將CDSM P引入中國,并在上海社區慢性病病人中進行實施和評估,并取得良好的效果[11]。然而,國內外干預性的研究由于量表選擇和使用上的不同,研究結果也不一致,導致研究結果很難進行比較。國外有關測量自我效能感的工具相對較多,我國學者也積極進行此方面工具的研究。現對慢性病病人自我管理評價指標自我效能感量表從適用對象、內部結構、信效度及優缺點進行闡述,以期為從事慢性病研究的臨床醫護人員提供理論支持和參考。

1 慢性病自我效能感量表的研究

1.1 自我效能感的測量 Bandura[1]認為自我效能感的測量必須遵循“領域特殊性”和“領域完整性”的原則,對自我效能的測量需要針對特定的活動領域,通過一種量表很難測量涵蓋所有研究領域的內容。而德國臨床心理學家Schwarzer等[12,13]認為,存在一種一般性的自我效能,是指個體應付各種不同環境的挑戰或面對新事物時的一種總體性的自信心,在此理論基礎上編制出了一般自我效能量表,并在30多個國家進行了文化調試和發展。Griva等[14]的研究表明,與糖尿病飲食、體育鍛煉和血糖控制等特定行為的自我效能和一般自我效能呈中度相關。有研究也證明,總體自我效能感能夠較好地反映特定情境下的自我效能感[15]。

1.2 自我效能感量表的分類 根據自我效能測量人群的不同分為普適性量表(一般自我效能感量表和美國斯坦福大學為慢性疾病研制的自我效能感量表)和針對特定疾病人群的量表(糖尿病自我管理效能感量表、癌癥病人自我管理效能量表、關節炎自我管理效能感量表等),其次還包括針對特定行為的自我效能感量表(慢性疼痛自我效能感量表,鍛煉行為的自我效能感量表)。

1.2.1 慢性病普適性自我效能感量表

1.2.1.1 一般自我效能感量表(the general self-efficacy scale,GSS,Germany)由德國心理學家Schwarzer等[16]研制,經心臟病手術病人(246例)、學生(2 846名)、教師(140名)等多國家多種人群驗證,量表的Cronbach's α系數為0.75～0.94,重測信度為 0.55～0.75。此量表為單維度,包括10個條目,采用4分制評分,1分為“完全不正確”到 4分為“完全正確”。該工具已經過30個國家語言翻譯,并具有良好的信效度。文獻報道此量表已在癌癥、終末期腎病、血液透析、腦血管和精神疾病等患病人群中運用。1995年我國張建新已將其翻譯成中文[17],我國的王才康等[18]也將其在中國人群中進行驗證,具有較好的信效度。

1.2.1.2 美國斯坦福大學慢性疾病自我效能感量表(self-efficacy for managing chronic disease)由美國斯坦福大學病人教育中心研制,Lorig等[10]對605例慢性病病人測試,該量表的Cronbach'sα為0.91,重測信度未報道。此量表包括6項條目,每項1分～10分,其中1分表示“毫無信心”,10分表示“完全有信心”,總分為各項的平均分,1項～4項反映癥狀管理自我效能(疼痛管理、疲乏乏力、自信心),5項、6項反映疾病共性管理自我效能(營養、按醫囑服藥和控制水鹽)。

1.2.2 針對特定疾病自我效能感量表

1.2.2.1 造口病人自我效能感量表(stama self-efficacy scale)由荷蘭學者 Bekkers等[19]于 1996年研制報道,該量表為自評量表,28個條目,5分制評分,1分為“一點不自信”,5分為“很自信”,分值越高說明效能感越強,包括造口照顧效能(13個)、社交效能(9個)2個維度及6個單獨條目,由于本量表兩維度的相關系數較高,所以可分開使用。經59例造口病人測試,分維度的Cronbach'sα為0.94、0.95,共解釋61%的總變異量,兩維度的相關系數為0.73。

1.2.2.2 關節炎自我效能感量表(arthritis self-efficacy)由美國的Lorig等[20]報道,該量表簡表包括8個條目,采用 10分制,從“非常不確信”到“非常確信”,原量表包括20個條目、3個維度:疼痛自我效能量表、功能自我效能量表和其他癥狀自我效能量表。簡化版的量表將疼痛和其他癥狀兩分量表合并,未包括功能量表。經175例關節炎病人測試,8個條目的內容一致性系數為0.92,重測信度尚未報道。

1.2.2.3 2型糖尿病(2-DM)自我效能感量表(the diabetes management self-effcacy scale for patients with 2-DM)由荷蘭學者Jaap van der Bijl等[21]研制,該量表為多維度量表,最初形成42個條目,由160例 2-DM 病人參與量表預測研究,測得該量表的總Cronbach's α為0.81,重測信度為0.79,間隔時間為5周,結構效度:提取公因子7個,共解釋 74.9%的總變異量,其中3個公因子包括1個或2個條目予以刪除。20個條目經分析后包括4個維度,分別為:營養與體重,一般營養和治療,體育鍛煉,血糖控制。隨后該量表在美國[22]、澳大利亞[23]、土耳其[24]、中國[25]、比利時、英國等國家進行文化調試和驗證。

1.2.2.4 糖尿病授權量表(the diabetes empowerment scale)

由美國的Anderson等[26]報道,該量表為多維度量表,經375例DM病人預實驗,總量表的 Cronbach's α為0.96,共解釋56%的總變異量,分維度Cronbach's α為 0.81～0.93,相關系數為0.64～0.75,重測信度為 0.79。28個條目,3個維度分別為心理社會方面管理、改進措施的促進和達標。我國香港的Ann等[27]已將此量表漢化,形成了20個條目、5個維度,具有較好的信效度,但仍需要中國其他地區進一步驗證。

1.2.2.5 美國斯坦福大學糖尿病效能感量表(the self-efficacy for diabetes)[28]該量表包括8個條目,采用10分制計分,總分為所有條目的平均分,量表條目較少,更容易實施和被病人接受。經對186例糖尿病病人測試,內容一致性系數為0.828,效度未解釋。此量表仍需要進行信效度的驗證。

1.2.2.6 健康促進策略量表(strategies used by patients to promote health,SUPPH)由美國學者 Lev等[29]研制,經急診化療病人114例預實驗,基線和重測時Cronbach'sα分別為0.93和0.95,兩周重測信度為0.94;經161例急診化療病人、97例晚期腎衰竭透析病人的驗證,量表各維度Cronbach'sα為0.76～0.92,結構效度:4個公因子共解釋81%的總變異量。此量表為測量自我管理效能感多維度量表,29個條目,包括4個維度:應對效能、減壓效能、決策效能和享受生活。量表已在乳腺癌、前列腺癌和晚期腎病病人中驗證,并在泰國、土耳其等國家得到運用和發展。

1.2.2.7 哮喘自我效能感量表(self-efficacy asthma questionnaire)該量表為哮喘知識、態度和自我效能感問卷的其中一維度,包括20個條目,由美國的 Wigal等[30]報道,量表經48例哮喘成年人驗證,為自我效能分問卷,2周重測信度為0.85,兩次測量內容一致性系數分別為0.88和0.92。該問卷未對自我效能感的結構進行分析,仍需要進行大樣本人群進行驗證。

1.2.2.8 COPD自我管理效能感量表(the COPD self-efficacy scale,Athens)該量表為多維度量表,5個維度,分別為負面情緒、強烈情感、體力活動、環境和溫度、安全行為,34個條目,采用5分制。得分越高,表明自我效能水平越高。由Wigal等報道,經102例COPD病人測試,年齡44歲～85歲(66.8歲±8.6歲),兩次測量的 Cronbach's α分別為 0.95和0.96,重測信度為0.77,主成分分析提取5個公因子,共解釋57.4%的總變異量。

1.2.2.9 骨質疏松自我管理效能感量表(osteoporosis self-efficacy scale,OSS)該量表為兩維度量表(21個條目),采用10 cm視覺模擬尺度評分,分別為鍛煉自我效能感(11個)和Ca攝取自我效能感(10個),同時驗證了兩維度的校標效度。由美國的Horan等[32]報道,經201例年齡35歲～95歲(56.0歲±14.8歲)婦女測試,主成分斜交旋轉分析提取兩個公因子,Cronbach's α分別為0.94和0.93,共解釋86%的總變異量,兩維度的相關系數為0.36。該工具仍需要再擴大人群驗證。

1.2.2.10 精神疾病自我管理效能感量表(task-specific selfefficacy scale for with mental illness,China)[33]此量表為多維度量表,采用李克特6級評分,“1分”為完全不自信,“6分”為很自信,包括22個條目,分別為癥狀管理技能、尋求幫助技能、情感自我管理技能工作相關功能。經156例香港和臺灣精神疾病病人驗證,年齡16歲～62歲(37.04歲±9.54歲),各分維度的Cronbach'sα為0.75～0.95,分維度之間相關性為0.52～0.65,因子分析提取4個公因子,共解釋63%的總變異量,KMO測度為0.93。與精神疾病改變評估問卷進行典型相關分析驗證該量表具有較好結構效度。

1.2.3 特定行為或癥狀自我效能感量表

1.2.3.1 癌癥應對行為問卷-2版(cancer behavior inventory)由Merluzzi等[34]報道,此量表為多維度量表,33個條目,計分為9分制(1=完全不自信;5=中度自信;9=完全自信),7個公因子為:維持性的活動,尋求醫療信息,壓力管理,應對治療副反應,正性態度,情感管理,尋求幫助。預實驗由183例確診癌癥初期病人測試,總量表Cronbach's α為0.94,各分維度Cronbach'sα為0.80～0.88,重測信度為 0.74。因子分析經 280例病人(化療或者化療+手術)(1997年,1998年),提取 7個公因子,共解釋63.4%的變異量。重測信度經137例病人(化療或者化療+手術)(1999年)測試,為0.74。量表在疾病治療過程中任何時刻都可以應用,測量該時間點和未來某時刻應對疾病的效能感。

1.2.3.2 慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale,CPSS)由美國的Anderson等[35]報道,經 141例慢性疼痛病人驗證,年齡43.69歲±12.98歲,病程4.39年±6.11年,另取136例,兩樣本基本資料差異無統計學意義。探索性因子分析提取3個公因子,可解釋總變異量的64%,癥狀功能自我效能(CSE)、軀體功能自我效能(FSE)和疼痛管理自我效能(PSE)各分維度Cronbach'sα為0.86～0.91。樣本量提取3個公因子,共解釋總變異量的61%,Cronbach's α為0.87～0.90,各維度的相關系數為0.55～0.71。此量表是在關節炎自我效能量表的基礎上發展形成的。為多維度量表22個條目,3個維度:疼痛管理的自我效能,癥狀應對自我效能,軀體功能自我效能。量表采用直線評分,10分為“完全沒有信心”,100分代表“完全有信心”,分數越高表示自我效能感越高。我國何海燕等[36]已將其漢化并在癌癥人群中得到了驗證,具有良好的信效度。

1.2.3.3 癌癥病人交流和態度自我效能感量表(communication and attitudinal self-efficacy scale for cancer)由美國Wolf等[37]報道,此量表為多維度量表,3個維度,包括 12個條目,運用4級評分方式,是專門測量癌癥病人對醫患關系交流的自我效能感,并且考慮病人文化程度量表的可讀性的問題,操作性較強。經50例癌癥病人預實驗,經136例癌癥病人測試,因子分析提取3個公因子:understand&participate in care;maintain positive attitude;seek&obtain information。各分維度的Cronbach'sα為 0.763 6～0.769 0,各分維度之間的相關系數為0.253～0.415。

1.2.3.4 班杜拉運動自我效能感量表(the exercise of control)原量表為Bandura于1997年報道,由韓國 Shin等[38]將原量表應用于249例韓國慢性病成年人驗證,提取3個公因子:情境性(situational/interpersonal1)、內部情感(internal feelings)、不斷增加的需求(competingdemands),總量表Cronbach'sα為0.94,各分維 度Cronbach's α為0.57～ 0.72,重 測信度為0.77,旋轉后因子分析解釋96.4%的總變異量。原量表包括18個條目,采用100分制,0分為“cannot do”不能做,100分為“certain can do”當然可以做。得分越高,說明運動自我效能越高。此量表已經在中國老年人群中得到了驗證[39]。

2 分析及展望

2.1 慢性病自我效能感量表的使用情況 美國、英國、荷蘭、加拿大和澳大利亞的慢性病(如糖尿病、哮喘和心臟病)自我管理項目的研究起步較早。隨后,慢性疾病的自我管理項目(the Stanford chronic disease self-management,USA;the expert patient programme,UK)在中國、越南、挪威、索馬里、丹麥和德國等國家廣泛被采納和應用[40]。國外對此領域的評價指標自我效能感量表工具的研究較多。然而,目前護理研究中存在著自我效能感測量工具的選擇和使用上不一致性,導致自我管理項目的干預效果難以進行比較的問題。因此,也難以做出穩定性的定性分析。如我國羅碧華等[41]也提出了此種觀點。因此,相關學者應加強對特定疾病和行為自我效能感量表內部結構和適用人群的研究,開展對運用普適性量表和特定疾病、行為量表區別的研究。

2.2 慢性病自我效能感量表的特點 國外的自我效能感量表比較繁多,本研究文獻回顧僅限于對病人自我效能感的測量工具。除此之外,還有在此基礎上發展起來的針對照顧者自我效能感的測量工具,Keef等[42]在其研究中也測量了臨終癌癥病人家屬的自我效能感。通過對文獻的研究,作者認為對疾病或行為自我效能感的測量大致包括對疾病癥狀管理、情感管理和日常生活行為管理三方面,疾病或行為的自我效能量表多為多維度量表,而Schwarzer的一般自我效能量表是測量病人應對不同環境下的總體性的自信心,經多國家驗證性研究證明為單維度量表。

2.3 對發展我國自我效能感測量工具的啟示 我國對慢性病自我效能感工具的研究尚處于對國外工具的翻譯和驗證階段,仍有學者嘗試在構建適合我國文化的自我效能感工具。在引用國外的工具并進行漢化的過程中要考慮以下幾點[43]:首先,要獲得工具版權所有者的許可后方可進行,結合中國的文化特色,并進行信度、效度、敏感度和反應性檢驗,驗證的結果良好才可使用;第二,明確國外研究工具的適用對象和適用范圍;第三,應檢驗研究工具在臨床應用的可行性。

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