外固定支架治療中不同消毒劑預防釘道感染的護理研究

仲小霞,程 蓓,李 詠

近年來,隨著微創治療骨折的推廣,以經皮穿針外固定架固定為主的治療創傷骨折的方法被廣泛應用于臨床,取得比較滿意的療效。但由此產生的針道滲液和感染、針道疼痛、針體松動等問題也越來越多地引起重視。治療期間始終存在著釘道感染的危險性。據報道,釘道感染的發生率在0.5%～30%[1]。目前臨床上多用0.5%碘伏、75%乙醇和金霉素軟膏消毒釘道,預防釘道感染。本研究通過對碘伏、乙醇和金霉素軟膏在外固定支架治療過程中預防釘道感染的結果進行對比分析,以探討其有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2005年7月-2009年7月共收治橈骨遠端閉合性骨折行外固定架固定術治療病人90例,均常規使用3d抗生素病人(糖尿病病人除外)。隨機分成碘伏、乙醇和金霉素軟膏消毒 3組,每組30例。碘伏消毒組男 15例,女 15例;年齡44.7歲±12.4歲。乙醇消毒組男17例,女13例;年齡 48.3歲±12.9歲。金霉素軟膏消毒組男12例,女18例;年齡 46.8歲±11.6歲。3組病人在年齡、性別、營養狀態和應用外固定器技術等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有病例均按照規范手術操作進行,術后固定釘無松動現象發生。乙醇消毒組每日乙醇滴入釘道2次,金霉素軟膏消毒組每日將金霉素軟膏涂抹于釘道口1次,碘伏消毒組每日用碘伏紗布(濕度以不滴碘伏為宜)濕敷于釘道處1次。

1.3 觀察指標 釘道周圍皮膚軟組織:每周對釘道周圍皮膚軟組織情況進行1次評估,分為優、良、差3個等級。優:滲液很少,在3周內長成完全正常的皮膚并包裹螺釘;良:滲液少,4周內長成完全正常皮膚并包裹螺釘;差:滲液多,4周后仍不能長成完全正常的皮膚。觀察有無炎癥,病人治療中出現釘道紅腫或分泌物者均視為外固定支架術后局部出現炎癥的癥例。觀察分泌物培養(分陽性和陰性),每周1次。觀察病人的白細胞總數(分正常和高),每周1次。觀察病人的舒適度:舒適度評分分為1分～5分,1分為最不舒適,5分為最舒適。

1.4 統計學方法 采用卡方檢驗,應用SPSS13.0軟件進行處理分析,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乙醇消毒組 釘道紅腫疼痛伴有分泌物共4例(13.3%),細菌培養陽性1例(3.3%)。所有可疑感染病例均查白細胞計數及其分類,其中2例白細胞高于正常及多核白細胞增高,其余正常。釘道感染者經制動,及時更換釘孔敷料,將軟組織向內推入,及時換用敏感抗生素治療,釘道感染均得到有效控制。舒適度評分為3.87分±0.85分。

2.2 碘伏消毒組 釘道紅腫疼痛伴有分泌物共2例(6.7%)。無細菌培養陽性者。其中1例白細胞高于正常及多核白細胞增高,其余正常。釘道感染者經制動,及時更換釘孔敷料得到有效控制。舒適度評分為4.33分±0.65分。

2.3 金霉素軟膏消毒組 釘道紅腫疼痛伴有分泌物共2例(6.7%),無細菌培養陽性者。其中1例白細胞高于正常及多核白細胞增高,其余正常。釘道感染者經制動,及時更換釘孔敷料得到有效控制。舒適度評分為4.60分±0.62分。

所有病例均在骨折愈合后按期拆除螺紋釘,無一例因釘道感染而提前拆除外固定器或固定釘松動脫落者。所有病例感染均在兩周內得到控制。3組釘道周圍皮膚軟組織情況比較有差別,進一步行兩兩比較,得出乙醇消毒組與碘伏消毒組及金霉素軟膏消毒組相比均有統計學差異,P分別為0.05和0.02,而碘伏消毒組與金霉素軟膏消毒組相比,P＞0.05,差異無統計學意義。對于舒適度評分,乙醇消毒組與碘伏消毒組,乙醇消毒組與金霉素軟膏消毒組相比均有統計學差異,P＜0.05,而碘伏與金霉素軟膏間并無差異。

3 討論

隨著社會交通的發展,多發傷、嚴重的高能量創傷日漸增多,外固定器在創傷骨折的治療中得到廣泛應用。橈骨遠端骨折是骨科的常見病,約占四肢骨折的14%[2]。對于不穩定和涉及關節面的橈骨遠端骨折,我科采用自行設計的新型外固定器結合經皮撬撥、有限切開復位和經皮克氏針固定等微創技術治療及護理,取得良好效果[3]。針道感染是外固定支架治療骨折中常見的并發癥,一旦針道發生感染,不僅會導致軟組織炎癥,且可能向骨質內擴散,嚴重者可造成骨髓炎、骨不愈合。針道感染降低了針、骨界面的穩定性,而針的不穩定又加重針道感染,從而導致固定針的松動,對病人的骨折治療帶來非常不利的影響。有學者曾提出了許多防止針道感染和松動的方法,但都沒有明確的結論證明何種方法更好[4]。

本研究3組病例細菌培養檢出率均較低。與重視釘道周圍的消毒,保持局部清潔有直接的關系。另外,由于干痂對于釘道的封閉保護作用,對釘道消毒的操作要輕柔,不要試圖清洗掉釘道周圍已愈合的干痂,不能用力擦洗以免造成局部新的創口。保持釘道周圍皮膚潔凈是預防外固定器術后釘道感染的主要步驟。

乙醇的刺激性較大,臨床中相當一部分病人存在對乙醇過敏現象。乙醇對皮膚有一定的刺激性,尤其剛剛術后的病人,傷口仍未結痂,用乙醇外滴,易引起病人的傷口疼痛等不適。長時間應用乙醇有相當一部分病人難以接受,而且75%乙醇易揮發,點滴后不易保持消毒效果或應用濃度不達標的乙醇而起不到消毒、殺菌作用,消除局部紅、腫痛效果不佳。并且,外滴乙醇使針道外敷料不能保持干燥狀態,細菌在濕潤的狀態下更易于繁殖,容易引起針道感染。外固定支架或骨骼牽引術后的5d～7d,針道處均會有少量血性或漿性液體流出,這也是細菌的良好培養基,外滴乙醇而不更換敷料,無異于為細菌創造了良好的生長條件。再者,傳統滴乙醇的方法不能徹底清除針道局部結痂,會阻礙針道分泌物的順利排出,導致引流不暢,容易繼發感染。

0.5%碘伏是碘與作為載體的表面活性劑的絡合物,碘伏適用于有血液、膿液和分泌物的創面消毒,是預防和控制針孔感染較理想的消毒劑。用碘伏紗條濕敷創面,不但能殺菌、消腫,而且有收斂作用,使組織滲出減少,促使肉芽生長。外固定架術后1周～2周,創傷直接造成組織變性、壞死和炎性充血及血液成分滲出。壞死組織、血腫滲出和血性分泌物使細菌有所依附,獲得天然的培養基和生長條件。金黃色葡萄球菌是針孔周圍檢出率最高,也是導致針孔局部化膿性感染最常見最危險的菌群。碘伏對金黃色葡萄球菌有良好的殺菌作用[5],在外固定架治愈骨折的整個療程中選用碘伏消毒針孔可減少病人的疼痛刺激癥狀,利于病人功能活動。

金霉素眼藥膏為四環素類抗生素,許多立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非結核性桿菌屬、螺旋體對本品敏感,因為它是軟膏還可以使釘道與外界隔離避免細菌進入釘道,從而起到機械性隔離而達到預防感染的目的。外固定器術后1周～2周,創傷直接造成的壞死組織、血腫滲出和血性分泌物使細菌有所依附,獲得天然的培養基和生長條件。

臨床觀察發現,碘伏消毒組和金霉素軟膏消毒組對釘道紅、腫、痛癥狀消退情況比乙醇消毒組明顯,并且細菌再培養時,碘伏消毒組、金霉素軟膏消毒組陽性率較乙醇消毒組低。術后早期由于釘道周圍神經末梢裸露,病人對乙醇消毒時疼痛的敏感性大大高于碘伏和金霉素。耐受性方面,碘伏和金霉素軟膏更適合病人。在外固定器固定骨折愈合的整個療程中,選用碘伏和金霉素軟膏消毒釘道可減少病人的疼痛刺激癥狀,更利于病人功能活動。碘伏的刺激性遠遠低于乙醇,尤其在術后早期,具有防止釘道感染的作用。因此認為,與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏和金霉素軟膏是一種更加安全、有效的外固定器術后釘道消毒劑,由于碘伏消毒液不易購買獲得,保存較為不便,金霉素軟膏使用起來更為方便,更加適用于病人出院后釘道的護理。

[1] Param esw aran AD,C raig SR,Seligson D,et al.Pin tract in fection with contemporary external fixation:How much of a problem?[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2003,17(7):503-507.

[2] 姜保國,張殿芙,傅中國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及關節內骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2):80-83.

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[4] DaviesR,Holt N,Nayagam S.The care of pin sites with external fixation[J].JBone Join t Su rg,2005,87:716-719.

[5] 陸德源.醫學微生物學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,1993:95-103.