胸骨腫瘤切除術后胸骨重建病人的護理

史淑英,王 晶

胸骨骨性腫瘤的發病率約占全身骨腫瘤的4%～10%,90%位于肋骨及肋軟骨,胸骨約10%左右,其中60%為原發性惡性腫瘤,40%為轉移性惡性腫瘤[1]。胸骨腫瘤一旦確診,除有遠處轉移或病人體質不能承受手術外,無論良性或惡性均可行手術治療。胸骨腫瘤切除后,前胸壁將遺留骨缺損,如不修復除影響美觀外,還可導致胸壁浮動、反常呼吸乃至縱隔擺動,影響心肺功能。缺損面積較小者可用胸肌或帶蒂肌瓣等覆蓋,缺損大于胸骨1/2,特別是全胸骨切除者應采用硬材料代替胸骨修復缺損。我院自2006年3月—2009年3月共收治胸骨腫瘤病人6例,采用不銹鋼板修復胸骨缺損。不銹鋼板經濟實用,硬度和穩定性好,能防止胸壁浮動,不發生排斥反應,可在體內長期存留,是一種較好的胸骨重建材料,經過精心護理,6例病人全部痊愈出院?，F將有關護理報告如下。

1 臨床資料

我院2006年3月—2009年3月共收治胸骨腫瘤病人6例,男5例,女1例,年齡55歲～69歲,平均年齡62歲,臨床癥狀以局部疼痛為主,骨缺損面積最大22 cm×16 cm,最小13 cm×10 cm,3例為高分化軟骨肉瘤,3例為漿細胞瘤,排除遠處轉移。手術均采用單腔氣管插管及全身麻醉,胸骨正中切口,切除瘤體,最后將定型的代胸肋骨放置于骨缺損處,周邊用鋼絲與相應胸肋骨斷端結扎固定。缺損大的采用“#”字形鋼板加鋼絲網狀固定,缺損小的采用鋼絲網狀固定。6例病人手術均比較順利,術后切口均Ⅰ期愈合,前胸壁外觀良好,未發生排斥反應,術后平均住院20 d。術后并發心律失常2例,胸壁浮動1例,經對癥治療后痊愈。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 手術對于病人來說是個巨大的應激源,手術前病人常出現焦慮、恐懼心理,如果這些反應過于強烈會直接干擾麻醉和手術,影響病人的手術治療與預后[2]。所以,手術前醫護人員應向病人耐心解釋病情,講解手術治療的目的和方法以及術后疼痛的處理,幫助其消除焦慮、恐懼心理,使病人對疾病有一個正確的認識,增強信心,積極配合手術。

2.1.2 術前準備 根據手術需要、病情及術中可能出現的問題,在術前做必要的準備,如術前應注意控制感染,必要時使用抗生素。吸煙者應勸其戒煙2周,以減少呼吸道分泌物和對呼吸道的刺激。同時在術前進行相應的行為訓練指導,如練習深呼吸、咳嗽、咳痰及臥床大小便等,手術前備血、備皮、做藥物過敏試驗,告知病人手術的有關注意事項,術前晚20:00后禁食、禁水,術晨取下一切飾品,排空膀胱等。另外,加強營養,給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,同時注意維持水電解質平衡。

2.2 術后護理

2.2.1 安置合適體位 病人麻醉未完全清醒前取平臥位,抬高床頭15°,頭轉向一側,以防嘔吐物吸入氣管,造成窒息和吸入性肺炎[3]。待病人完全清醒,脈搏、血壓、呼吸平穩后改為半臥位。

2.2.2 控制疼痛 術后疼痛不僅影響休息并易誘發心律失常等,而且還可影響呼吸深度,病人因疼痛不敢咳嗽,呼吸道分泌物不易排出,影響通氣,導致肺功能不全;術后置胸腔引流管刺激肋間神經等引起疼痛,因此術后鎮痛對防止術后并發癥、幫助病人早日康復有重要作用。本組病人術后常規給予自控硬膜外持續鎮痛泵,取得較好效果。疼痛顯著病人,6 h給予布桂嗪100 mg肌肉注射1次,同時做好病人的心理護理。

2.2.3 預防感染 手術部位的感染不僅給病人帶來更大的痛苦,而且會加重病人的經濟負擔[4]。由于胸骨腫瘤切除傷口較大,預防和控制感染是術后監護治療的重要內容。術后應注意觀察病人傷口變化,早期應用有效抗生素,預防胸骨及肺部感染,使用抗生素應采用聯合用藥,以靜脈給藥為主。

2.2.4 心律失常護理 此類手術創傷較大,易誘發術中、術后心律失常,應向術者了解術中腫瘤切除狀況,是否累及心臟。引起心律失常原因有:嚴重缺氧致低氧血癥;術后血流動力學改變,使心臟負荷加重;手術對心臟神經叢的損傷,迷走神經興奮性改變[5];電解質紊亂、疼痛等因素。本組2例并發心律失常;1例偶發室性期前收縮,血壓降低,應用多巴胺、利多卡因后好轉;1例心律不齊,ST段壓低,心電圖顯示心肌供血不足,靜脈應用硝酸甘油24 h后好轉。

2.2.5 保持呼吸道通暢,預防低氧血癥 為預防術后胸壁軟化或呼吸功能不全引起的低氧血癥,術畢病人宜帶氣管插管回重癥監護病房,應用呼吸機輔助呼吸,停機0.5 h后行血氣分析,可了解氧彌散和二氧化碳蓄積情況,觀察是否停用呼吸機輔助呼吸,拔管后常規給予鼻導管吸氧,氧流量3 L/min～5 L/min,觀察病人呼吸情況,監測呼吸頻率、節律、血氧飽和度、動脈血氣的變化。加強呼吸道濕化,霧化吸入每天4次,指導病人深呼吸和有效的咳嗽、排痰。對于恐懼疼痛而不能進行有效咳嗽者,應做好解釋工作,鼓勵指導;對于咳嗽無效的病人需吸痰,吸痰應嚴格遵守無菌原則,吸痰前后應注意血氧飽和度的變化,適當提高氧濃度,防止吸痰造成的缺氧。根據醫囑及時使用抗生素和化痰藥,保持胸腔引流管通暢。本組6例病人均行氣管插管輔助呼吸,使用時間4 h～6 h,1例病人拔管后出現胸壁活動反常呼吸,給予有效止痛和傷口加壓包扎后癥狀緩解。

2.2.6 引流管護理 胸腔引流是臨床上治療胸腔內積血、積氣、積膿的有效方法。開胸手術后常規進行胸腔引流以排除胸腔內氣體和液體,促進肺復張[6],因此應注意做好引流管的護理。①注意觀察引流液性質及量,如連續3 h,每小時引流液超過100 mL,或引流液顏色鮮紅,溫度接近體溫,量多,提示有再出血的可能,要及時通知醫生處理,也可抽取引流液送檢查血常規;②妥善固定引流管,防止引流管打折和移位;③保持引流管通暢,定時擠壓引流管,觀察液面波動;④引流瓶應放于床下距引流口60 cm～100 cm處,搬動時夾閉引流管,防止引流液倒流,觀察有無皮下氣腫;⑤更換引流瓶時注意無菌操作,防止污染,玻璃管在水面下3 cm～4 cm。本組病人引流管通暢,留置時間6 d～11 d。

2.2.7 傷口護理 術后傷口用胸骨固定板固定,外面用胸帶適度包扎,不可過緊以免影響呼吸。觀察傷口有無滲血、滲液,保持傷口干燥,有滲出時及時換藥,密切觀察創面情況,有無胸廓畸形及排斥反應。本組病人傷口均Ⅰ期愈合,未發生排斥反應。

[1]陳文虎.胸外科特色治療技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2004:5.

[2]孫百華,宋守華.舒適護理在手術護理中的應用[J].家庭護士,2008,6(1C):249-450.

[3]黃瑜芳.腦出血病人術后護理[J].家庭護士,2008,6(6B):1553-1554.

[4]陳璐.手術部位感染的高危因素及預防措施[J].護理研究,2009,23(suppl 1):94-95.

[5]趙云,孟愛鳳,馬圣香,等.22例隆突成形合并心臟大血管成形術病人的術后護理[J].中華護理雜志,2007,42(11):992.

[6]劉蕊,李楠,李艷平.胸腔引流管的護理進展[J].護理研究,2006,20(7B):1805-1807.