保險公司健康險經營現狀

□文/李朝赟 胡 丹

一、我國商業健康險發展中存在的問題及原因分析

（一）我國商業健康險發展存在的問題。健康保險是指為了人類健康提供保障的保險，是以人的身體作為標的，在被保險人因疾病或意外事故所致醫療費用的支出或收入損失時，保險人承擔責任的一種人身險。隨著我國國民生活水平的提高和醫療費用的快速增長，人們對于健康險的需求越來越大。另外，我國社會醫療保障體制改革的加快，也為商業健康險提供了更為廣闊的發展空間。但由于受多種因素的制約，我國商業健康險發展情況并不理想。

一是總體業務規模不大，保費收入在人身險保費總收入中所占的比例一直很低。在國際上比較成熟的保險市場中，健康險保費收入占總保費的比例通常在30%左右。而在我國，2006年健康險保費收入376.9億元，占2006年人身險保費收入的7.1%；2007年健康險的保費收入超過384億元，僅占到2007年人身險保費收入的7.62%。

二是健康險賠付率居高不下。據不完全統計，在經營健康險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%。加上代理費用和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。

（二）原因分析

1、專業化程度低。從2005年開始，保監會批復了人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康4家專業健康險公司。通過兩年多的發展，專業健康險公司的保費收入在整個健康險保費的占比中還是很低。統計數據顯示，2007年國內健康險的保費收入384.2億元中，4家健康險公司的貢獻占比不到10%。2006年國內健康險的保費收入為376.9億元，其中4家專業健康險公司的貢獻僅占2.7%。

由于健康險專業化經營目前屬于初創時期，專業健康險公司群體進入市場的時間比較短，在經營模式上仍處在探索階段。另外，健康保險是以發病率為依據而非以死亡率為依據，對保險人員的醫學知識要求較高，而懂醫學技術的管理人員和銷售隊伍在業界相當匱乏，使得核保核賠能力和風險識別能力較差，從而影響了健康險業務的推廣。

2、健康險產品相對單一。目前，我國商業保險市場中的健康險險種超過300個，但主要為重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，并且這些產品差異性不大。相比之下，存在極大需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務保險險種基本上仍是空白，同一險種的條款也相差無幾。對于需求日益強烈的市場而言，保險公司所提供的健康險產品明顯過于單一。

3、醫療環境不規范，外部環境有待改善。在現行的管理體制下，我國的醫療服務體系內部缺乏有效的市場競爭，即在醫藥不分的前提下，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，醫療機構不僅缺乏主觀控制醫療成本的意識，反而在一定程度上濫用醫療服務資源；另外，保險公司和醫院、醫生之間缺乏直接緊密的經濟聯系，不能有效監控醫療行為。

二、關于保險公司健康險經營的幾點建議

（一）大力推動專業化經營。專業化經營是中國商業健康險發展的必由之路，成立專業的健康險公司是專業化進程中良好的嘗試。但是，相對于傳統經營健康險業務的壽險公司和經營健康險業務的財險公司，專業健康險公司由于沒有大量的代理人展業和相對成熟的多渠道銷售，業務拓展情況不甚理想。這說明，組織形式的專業化并不代表健康險已經實現了專業化。實現健康險專業化的道路任重道遠，需要提升專業化技術水平，建立專業化的核保、核賠和精算體系。

（二）加快險種的創新和差異化。健康險產品的被接受度決定著健康險業務的發展水平。保險公司應該采取有力措施，不斷提高產品的創新和差異化水平，吸引和贏得客戶。以往健康險往往僅作為保險公司經營主業的附加險進行銷售，沒有在針對不同客戶進行細分的基礎上開發產品和提供服務。作為健康險市場主體，保險公司應該按照收入、年齡、性別、地區等因素對市場進行多方面細分，準確定位目標客戶群，提供具有創新性的、切合特定市場需求的產品和服務。充分借鑒國際先進經驗，確立在新興市場的主導地位。

（三）實施健康管理，推行管理式醫療模式。通過健康管理，逐步推行管理式醫療模式，對于促進銷售、提供服務、控制風險、增加盈利都具有重要意義。健康管理服務項目包括健康咨詢、健康檔案、綠色通道、慢性病管理等，通過這些服務可以有效地吸引和留住客戶。另外，經營健康險的保險公司應與醫療機構之間建立利益分享、風險共擔機制，構建醫療服務提供者網絡，以服務客戶、控制風險為目標，開辟新型合作領域，拓展新型合作內容。伴隨著客戶數量和精算數據的逐漸積累，可以引入管理式醫療的核心內容，包括引導客戶在網絡醫院就醫，建立雙向轉診制度，推行單病種付費、總額預付、按人頭付費等付費方式，最終實現醫療費用和風險的有效控制。

[1]王心果.我國商業健康保險的現狀分析及發展建議[J].商業文化·學術探討，2007.9.

[2]張建軍.專業健康保險公司的突圍之道[J].上海保險，2007.10.