內鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫術后并發癥分析

蔣 青,徐兆澤

（1.山西大同大學醫學院，山西大同 037009；2.山西醫科大學,山西太原030001）

內鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫術后并發癥分析

蔣 青1,徐兆澤2

（1.山西大同大學醫學院，山西大同 037009；2.山西醫科大學,山西太原030001）

目的研究腹腔鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫手術相關并發癥的發生情況.方法 回顧性分析大同市新建康醫院2003年9月－2009年10月收治的202例腹腔鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫手術后患者的近、遠期并發癥的發生情況.結果共并發癥6例，發生率為2.9%.其中近期并發癥包括術中盆腔血管損傷1例，腸損傷1例，膀胱損傷1例，術后腸梗阻1例；遠期并發癥有卵巢早衰1例，盆腔包裹性積液1例.結論炎性輸卵管卵巢囊腫手術腹腔鏡手術存在較高手術并發癥風險，應予高度重視.

腹腔鏡 并發癥 輸卵管卵巢囊腫 卵巢功能早衰

輸卵管卵巢囊腫多是急性或慢性盆腔炎特別是化膿性感染后形成的附件區腫物,入院時多以卵巢囊腫或子宮內膜異位囊腫就診,在腹腔鏡手術中得以確診.由于長期反復的炎癥作用,輸卵管卵巢囊腫常與鄰近的大網膜、腸管、子宮甚至膀胱粘連,囊腫的邊界不清,炎性組織增厚甚至瘢痕形成,與一般的卵巢囊腫手術相比,手術難度大,并發癥的機會大大增多.本文回顧分析大同市新建康醫院近6年來腹腔鏡下輸卵管卵巢囊腫手術的近、遠期并發癥,旨在分析其臨床特點.

1 資料與方法

1.1 研究對象

2003年9 月至2009年10月醫院共進行輸卵管卵巢囊腫手術202例,患者年齡21～58(37.5±8.5)歲,其中行輸卵管卵巢囊腫切除手術31例,剝除囊腫保留卵巢手術171例.

1.2 方法

手術均在全麻下進行,術中進行心電圖、血氧、氣道內監護,放置導尿管及舉宮器.臍部進氣針,氣腹壓力維持在2 kPa以下,臍部插入第一套管針trocar 10 mm,左右下腹分別置5～10 mm的輔助trocar,必要時于左下腹恥骨聯合水平偏左2～3 cm處建立第四輔助trocar,術中分解粘連和切割時使用剪刀或沖水器,止血則多應用雙極電凝,單極電鉤在切割中較少使用.

術前肥皂水及鹽水常規灌腸,便秘者可用口服硫酸鎂或甘露醇做腸道準備,術前常規給予抗生素滴注1次.術中粘連較重者均給予“低分子右旋糖酐200 mL+地塞米松10 mg”留置腹腔內預防粘連發生,術后繼續給予抗生素3～4 d,術后當晚或次日拔除導尿管,術后第1 d補液并鼓勵進流食,3 d后腹部拆線,術后4 d出院,并囑術后6周門診復診.

術后對患者隨訪1年,以了解并發癥情況.

2 結果

2.1 手術并發癥發生率及種類

并發癥總計6例,發生率為2.9%,其中術中盆腹壁血管損傷1例,腸管損傷1例,膀胱損傷1例,術后腸梗阻1例,遠期并發癥包括卵巢早衰1例,包裹性積液1例.

2.2 手術并發癥的處理和結局

2.2.1 盆腹壁血管損傷

為右側輸卵管卵巢與右側盆壁和網膜交織粘連分離時,不慎損傷右骼窩旁1支小動脈,小動脈斷裂后在周圍迅速形成一個直徑約5 cm×4 cm大小的血腫,電凝止血效果不佳.在鏡下及氣腹壓力下,在出血部位對應腹壁處,用7號絲線行貫穿腹壁縫合,打結后血止,術畢行腹壁縫線拆除,出血部位再無出血及滲血,未行輸血治療.

2.2.2 腸管損傷

1例右側輸卵管卵巢囊腫將腸管包繞后與子宮直腸窩緊密粘連,給予電凝分離.術后2 d出現發熱、腹脹及典型腹膜刺激征,立即行開腹探查術,證實腸道有1 cm大小電灼傷小洞,行修補術,術后恢復良好.

2.2.3 膀胱損傷

為1例剖宮產術后5年,宮外孕術后2年的患者.術中見盆腔粘連嚴重,解剖層次不清,右側輸卵管卵巢囊腫與子宮前壁和膀胱處粘連,膀胱與腹壁部分粘連,在分離和下推膀胱時,剝離面滲血明顯,雙極電凝多次止血,術后7 d突然發生陰道大量排液,經膀胱鏡證實膀胱陰道瘺,術后6月行開腹膀胱修補術.

2.2.4 腸梗阻

1例患者既往有便秘史,常間隔3～4 d大便一次,患者術后4 d未排氣,極度腹脹、腹疼、腸嗚音弱、體溫升高、電解質紊亂、低血鉀,后經糾正電解質配合針刺、理療、灌腸、胃管排氣、服藥及大劑量石臘油內服后好轉.

2.2.5 包裹性積液

術后半年發生一例巨大盆腔包裹性積液,面積約15 cm×13 cm×12 cm,在B超定位下行穿刺術,抽出淡黃色液體約2 600 mL,注入95%無水酒精后積液消失.

2.2.6 卵巢功能早衰

為一例34歲患者,術中為雙側輸卵管卵巢囊腫,行粘連松解術及部分卵巢囊腫切除術.術前月經規律,術后出現月經稀發,術后1年閉經,并出現潮熱盜汗心煩癥狀,血激素測定符合絕經后改變,即用激素替代治療(HRT).

3 討論

迄今,附件手術特別是附件區囊腫為腹腔鏡手術最佳選擇[1],本文討論的輸卵管卵巢囊腫是輸卵管反復炎癥或合并卵巢內部化膿感染后遺留的慢性炎癥改變[2].術前B超檢查和盆腔檢查難與正常的卵巢囊腫相區分,加之化膿性感染常導致盆腔廣泛粘連,層次不清,特別是與網膜、腸管、子宮、膀胱發生嚴重粘連,給手術操作帶來較大困難.chapron等[3]把腹腔鏡手術難度分為4類:A類 診斷性腹腔鏡及輸卵管通液;B類 輕度粘連分離,早期子宮出現異位癥的處理,卵巢囊腫穿刺,輸卵管絕育等;C類 輸卵管開窗、宮外孕、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥處理,盆腔炎癥等;D類 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH),子宮肌瘤剔除術以及惡性腫瘤手術等.本文涉及的病例均屬困難復雜的C類手術.

輸卵管卵巢囊腫分離術中發生的腹壁小動脈損傷,是網膜粘連腹壁面積較大且粘連較致密,分離不慎損傷所致.小動脈損傷后立即回縮,在腹壁與腹膜間隙形成血腫,如不能迅速止血則造成病人失血,再者可能中轉開腹,本例病人電凝止血效果不佳,術者迅速嘗試腹腔鏡直視下腹壁貫通縫合止血,效果好,避免了中轉開腹和輸血,提醒術者分離粘連時,不要損傷腹膜組織,而應在距腹膜外1～2 cm電凝后,剪開粘連組織為宜[4-5].

一般卵巢囊腫手術中,腸道和泌尿系統損傷率極低,僅為0.05%,但本文資料的損傷率遠高于文獻報道[6],究其原因主要是輸卵管卵巢囊腫大多是以前化膿性感染后形成的腫物,存在盆腔與腸道網膜的緊密粘連包裹,使正常解剖結構不清甚至混亂,無從下手,如操作者經驗不足,特別容易在未察覺的手術分離中造成腸道和泌尿系統的損傷.而腸道和泌尿系統的損傷有時常在術后幾天甚至1周之后才會顯現出來,無疑將給患者身心帶來巨大的創傷,增加了病人醫療開支,延長了病人的康復時間,增加了醫患之間的糾紛,也使手術醫生陷入奧惱和自責中.因此,在輸卵管卵巢囊腫手術中,如粘連廣泛,手術難度較大,一定要年資較高、經驗豐富、預防損傷意識強的手術醫師操作.在分離過程中,電凝電切的使用,應防范對組織的電灼傷和熱損傷.提倡用沖水器邊鈍性分離邊沖水,如遇局部出血或滲血,應提起組織采用雙極瞬時電凝止血,避免夾起大塊組織,反復長時間電凝[7].

在分離炎性粘連時,由于組織結構紊亂不清,有可能造成腸道損傷,故術前充分的腸道準備尤為重要.術中如分離困難較大時,應以保護腸管犧牲部分子宮及附件組織為宜.如高度懷疑腸道損傷存在時,建議:①放置腹腔引流管;②延長禁食禁水時間;③高度重視患者體溫變化及腹痛癥狀.術中切實做到小心謹慎,勿使用長齒抓鉗夾持腸管,單極和雙極一定確保在術野中,遠離腸管,不可將剛剛電凝后的電極接觸到腸管壁上,以免燙傷,一旦發生腸瘺,立即請相關科室診治!

本組發生一例膀胱損傷,是由于子宮膀胱反折腹膜與右附件區粘連緊密,分離時致膀胱壁滲血,用雙極電凝多次止血,術后7 d電灼傷部位形成漏口,出現膀胱陰道瘺.此損傷本不應發生,只因反復電凝所致,一旦發生處理起來非常棘手,除了給醫患間帶來糾紛外,給患者更是帶來較長時間的身心創傷,自信心和自尊被降低.本例病人由此引起了家庭不和,患者本人也有明顯的抑郁癥狀.

盆腔包裹性積液是由盆腔慢性炎癥粘連分離后盆腔臟器、腸管和網膜共同圍繞形成的假性囊腫,常在術后數月或1年內形成,大者直徑約10 cm以上,小者數厘米左右,一般常誤認為囊腫復發,因此術中和術后應反復向患者家屬講明,以免發生誤會,包裹性積液不必手術,B超引導下行抽液術,效果理想.

卵巢早衰是目前附件手術,特別是卵巢囊腫剝除或切除術后少見的遠期并發癥,多考慮在剝除術時電切、電凝卵巢皮質面積較大或損傷卵巢門營養血管所致[9].故手術中,必須時刻樹立保護卵巢組織的意識,最大可能保留卵巢皮質組織.發生卵巢早衰的患者,如45歲以下應給予HRT治療,以減輕患者身心不適癥狀[8].

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Abstract:ObjectiveTo analyze the complications of laparoscopic surgery intreatment of old tube_ovarian obscesses,At the same time,processing method and preventive measures also be summaried.MethodsA retrospectively analysis was carried out on 202 cases of tube_ovarian abscessed treatedly by laparoscopic surgery from Sep.2003 to Dec.2009,The recent and long_term conplications were investigated.ResultsComplications occurred in 6 cases with an incidence of 2.9%,he early complications included 1 case of abdominal vessel injury,1 case of intestine injury,1 case of bladder injury,and 1 case of postoperatibe ileus,The late complications included 1 case of premature ovary failure and 1 case of pelvic adhesive abscess.ConclusionsThere are high risks of injuries during laparoscopic surgery in tube_ovarian abscesses.

Key words:laparoscopy;complications;tube-ovarian abscesses;premature ovary failure

〔編輯 楊德兵〕

Analysis of Complications associated with Laparoscopic Surgery of the Tube-Ovarian Abscesses

JIANG qing1,XU Zao－zhe2
(1.School Medicine of Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009; 2.Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi，030001)

R711.7

A

2010-09-20

蔣青(1961-),女,山西大同人,副教授,研究方向:婦產科學.

1674－0874（2010）06－0060－03