血行播散型肺結核 28例臨床分析

李堅

肺結核仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病,是全球關注的公共衛生和社會問題,也是我國重點控制的主要疾病之一。由于我國社會的發展和人民生活水平的提高,西部建設加快發展導致人口流動量、勞動力流動量急劇增加,結核病的疫情在某些地區也明顯回升。如對該病認識不足、防控不嚴,不但給患者本身帶來誤診誤治,還有可能使局部地區人群相互傳播,造成巨大的社會危害和恐慌。本文對近幾年診治的 28例血行播散型肺結核患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例患者中,男 21例,女 7例,年齡 8～67歲。三峽移民和外來務工人員 13例,初中或高中畢業班學生 6例,外企白領 4例。

1.2 方法 分析患者的臨床資料。

2 結果

其中,年齡 ＜15歲 3例,16～40歲 22例, ＞41歲 3例。臨床癥狀:午后潮熱 26例,咳嗽 27,咳痰 6例,咯血 16例,夜間盜汗 4例,乏力 13,食欲減退 8。體征:兩肺呼吸音增粗19例,胸腔積液 4例,肝和 (或)脾腫大 9例。輔助檢查:血常規正常 21例,血白細胞總數增高、中性粒細胞增高的 7例。首次 X線胸片檢查正常的 19例,支氣管炎表現 7例,胸腔積液 4例。痰片涂陽5例。

3 討論

血行播散型肺結核系結核桿菌進入肺循環或體循環造成的血行播散,因結核桿菌侵入血循環的途徑、數量、次數及機體的免疫性不同,臨床上分為急性血行播散型肺結核和亞急性血行播散型肺結核。急性血行播散型肺結核是結核桿菌 1次或短時間內多次侵入血循環,引起全身多器官粟粒性結核灶。肺部結核僅是全身局部表現,典型的臨床表現為寒戰、高熱、頭痛及呼吸道癥狀。X線表現為“三均勻”即粟粒影的大小相等、分布均勻、形態一致。但在發病初期有時僅見肺紋理增強或肺門有顆粒感。亞急性血行播散型肺結核因結核桿菌侵入是以時間長、次數多為特點,所以,它的伴隨癥狀也與前者有所差異。多數患者表現為低熱或午后潮熱、夜間盜汗、疲勞、消瘦等,有時患者有咳嗽、痰中帶血、胸痛、血沉加快等。結核菌素實驗可呈強陽性,痰中也可找到抗酸桿菌。X線表現為病灶分布不均勻、大小不等、形態不一致。這些特點的出現給診斷帶來方便,再結合臨床,一般診斷不難。但臨床上也應該注意鑒別診斷,如肺結節病、淋巴瘤、肺含鐵血黃素沉著癥,血吸蟲病、血行播散型肺轉移瘤等。對一些不典型的病例臨床診斷還是有一定難度,本組資料顯示,誤診 8例。誤診的主要原因和患者人員結構特征的變化有以下幾點:(1)外來流入人口發病率較高,由于前幾年西部大開發,三峽水利工程的建設,安置我縣幾百戶家庭,近千人口,由于這些人群對本地區的生活習性、自然環境不適應,所以,無形中降低了機體的抵抗力,成為結核病的易感人群。有文獻報道西部地區活動性肺結核患病率、痰片涂陽率、痰培養陽性率明顯高于全國水平,更高于本地區。(2)青壯年發病率較高,本組 16～40歲患者為22例,占總數的 78.57%。與有關文獻報道的數據基本一致。社會的發展、人們生活水平的提高,在理論上肺結核的發病率應大大降低,但社會的發展也帶來人們就業形勢的走低。所以工作節奏加快,壓力加重,不少人對一些小病“能扛則扛”,往往是出現了一系列的不適癥狀也無暇顧及。而當他們的身體免疫力下降,就會導致潛伏在體內的結核桿菌生長,可突然爆發發生急性血行播散型肺結核。(3)白領和畢業班的學生也是結核病“偏愛”的對象。這一群人也同樣是工作、學習加班加點,白領更是交際應酬頻繁,出入場所復雜,為結核病的傳播創造良好機會。(4)臨床癥狀與客觀檢查的結果不相符,有些雖然有較典型的臨床表現,但輔助檢查不支持。所以,極容易造成誤診誤治,加之有時糖皮質激素的運用,更進一步加重病情的發展。本組首次 X線胸片檢查正常的 19例,占總數67.87%。(5)醫技檢查的技術不完善,醫師缺乏對該病的足夠認識。未能動態觀察病變的發展。未結合患者的臨床表現,更未提出做進一步檢查。“一元論”武斷。所以造成誤診誤治。(6)患者對痰液的標本采集失真,痰液分枝桿菌的檢查是確診肺結核的主要方法,也是制定化療方案和考核治療效果的主要依據,如患者對標本的采集不真確就無法檢測出陽性結果。給診斷帶來一定困難。

防范措施:急性血行播散型肺結核一般多有全身癥狀,發熱、咳嗽與呼吸道感染癥狀相似,但它常并發其他系統性癥狀,如頸淋巴結腫大,肝脾腫大,結核性胸膜炎等,所以我們醫生要提高警惕,對胸部透視、胸片“正常”時,也不能妄下結論,排除結核。應密切結合臨床,要求患者進一步隨訪,有條件時,引導患者做 CT解除,特別是高清晰 CT能檢測到0.5mm的粟粒影。同時對不明原因咳嗽、發熱患者謹慎使用激素。定期合理理化檢查,予以明確診斷。