202例動態心電圖與同期普通心電圖的比較

余修齡,陳小華

暈厥是指各種原因所致的短暫的意識喪失。是臨床上十分常見的多發病癥,許多由心律失常引起。動態心電圖 (Holter)在諸多無癥狀性心律失常的檢測中具有重要的臨床價值。我們對 202例不明原因暈厥患者進行了 24h Holter檢查,以探討 Holter在不明原因暈厥診斷中的應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文 202例均為 2002年2月—2010年2月我院就診的青年學生暈厥患者。均有 1次或多次暈厥發作,患者都有短暫的意識喪失,突然發作,突然停止。其中,男 93例,女 109例,年齡 16～27歲,平均 22.5歲。

1.2 方法 入院后結合病史、體征、胸片、多普勒超聲心動圖、腦電圖等輔檢查,病人作 Holter前做 12導常規心電圖,檢查病因明確 125例 (61.8%),其中心源性 77例(38.2%)。心源性暈厥中重癥病毒性心肌炎 4例,Q-T間期延長綜合 3例。Holter采用美國生物公司的 century3000型 12通道記錄盒及分析系統。

2 結果

Holter發現心律失常 174例 (86%),而普通心電圖僅發現心律失常 75例 (37%)。暈厥患者動態心電圖和普通心電圖對比心律失常檢出率比較,動態心電圖對暈厥的原因的檢測明顯優于普通心電圖。

在行動態心電圖檢查中發生暈厥 11例,其中 3例有竇性停搏 (2例停搏 3.6s,1例停搏長達 5s),3例有持續達 3s以上的室性心動過速,5例為室上性心動過速 (心室率均 ＞180次/min),1例既有達3s的竇性停搏又有短陣的室上性心動過速。在動態心電圖檢查中未發生暈厥,但有診斷心源性暈厥的間接依據 48例。心室率達 28～40次/min的竇性心動過緩 5例,有竇性停搏 ＞3s以上的 5例,有多源性室性期前收縮 11例,有多源的成對的室性期前收縮 10例,有短陣室性心動過速 (4～6個心搏)8例,有短陣頻發的室上性心動過速 9例。心率變異性 (HRV)提示平 R-R間期標準差 (sDNN) ＜50為 11例,50～70之間 28例,80～100之間 22例, ＞100者91例。

3 討論

暈厥發生的原因較多,可分為血管性、腦源性、心源性、血液成分異常性等幾類。臨床上常見到一些暈厥或反復暈厥的患者,其病因診斷較為困難,用 24h動態心電圖檢查是診斷心源性暈厥的有效方法。心源性暈厥是預后不良的重要危險因素[1],死亡率可達 20%～30%,非心源性暈厥的死亡率為 5%～10%[2]。因此,能否對暈厥病因進行快速、準確診斷,對患者的預后至關重要。Tnomas等報道 1512例暈厥患者中 20.5%經動態心電圖查明了病因。本文經 24h心電圖檢查發生暈厥的病因與上述報道基本相符,由于普通心電圖檢查時間短,無即刻性,且為靜態檢查,因而對心律失常的檢出率較低,而心源性暈厥常見原因為心律失常所致。對突發突停的檢出最好方法是動態心電圖。因其有連續和動態的特點,尤其可確定癥狀和心律失常的相關性。對竇性心動過速,各種傳導阻滯、Q-T間期延長的檢出率與普通心電圖差異不大,而對竇性靜止、快-慢綜合征,陣發性室上性心動過速,陣發性室性心動過速動態心電圖的檢出率明顯優于普通心電圖。特別是有的患者普通心電圖僅有單一或單源的心律失常。而動態心電圖則發現有多種或多源的心律失常。這對判斷預后,指導臨床治療有重要意義。

動態心電圖檢測發現,心律失常引起的心源性猝死并非總是由快速心律失常如室速,室顫引起,約 20%～25%心源性猝死是由緩慢心律失常,心肌無收縮或心肌電-機械分離引起。晚近用動態心電圖監測心律變性,它是疾病危險度測定的較強的預測的單變量,是死亡的重要預測指標。

心率變異性減少的分析,副交感神經活性降低或交感神經活性增加都可降低心室纖顫的可能性。在心臟電生理檢查心電向量暫無法開展的醫院,動態心電圖可以較及時準確地發現心源性暈厥的病因,即:心室率快≥180次/min或心室率慢≤30次/min,即可產生暈厥,這對指導臨床治療如選擇合適的抗心律失常藥物或安裝永久性心臟起搏器,防止猝死以及在降低心源性暈厥患者的死亡率起重要作用。

文獻報道,對診斷不明原因的暈厥,配合直立傾斜試驗(TTT)有助于血管迷走性暈厥 (VVS)的診斷[3-4]。VVS是健康年輕人暈厥最常見的原因。其暈厥發作時,先有交感神經活性的激活,再有繼發迷走神經的過度反應。DCG雖是診斷心律失常引起的心源性暈厥最有效的手段之一,但陰性時也不能完全排除心源性暈厥,必要時還需進行心內電生理檢查,以期查明暈厥的潛在機制,并提供預防和治療依據。

根據本研究觀察結果,我們認為一些不明原因暈厥的發作與心律失常有關,快速對病人進行 Holter檢查對不明原因暈厥的病因診斷仍然是一種有價值的工具。

1 Natelsoni BH.Intracranial hemorrhage,hypokalemia and electrocardiogram[J].Arch Neurol,2005:42:178-184.

2 CarolChen-Scarabell,TizianoM Scarabell[J].臨床綜述英國醫學雜志中文版,2005,8(1):32-37.

3 李庚山,李莉,任自文,等.心臟猝死的防治建議 [J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(6):401-416.

4 任自文,吳寧,陳孟揚,等.傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議 [J].中華心血管病雜志,1998,10(26):325-327.