淺談華法林在心房纖顫中的臨床應用

黃杲

心房纖顫 (房顫)是常見的心律失常類型,在普通人群中,房顫患病率約為 0.4%～1.0%,并隨年齡的增加而升高。在 80歲以上老年人中,有房顫的超過 7%。腦卒中是房顫患者的主要并發癥之一,有 91%房顫栓塞的并發癥為腦栓塞,至少有 15%～20%缺血性腦卒中由房顫所致。房顫所致腦卒中具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點,而合理有效的對房顫患者進行抗栓治療,可以最大程度得地減少腦卒中的發病率。

1 房顫的危害

房顫分為初發性、陣發性、持續性和永久性。歐洲心臟調查的 3890例房顫資料表明,各組房顫患者入組后,隨訪 1年的缺血性腦卒中發病率相似,分別為首次診斷房顫 1.3%,陣發性房顫 1.9%,持續性房顫1.2%,永久性房顫1.6%。氯吡格雷聯合厄貝沙坦預防房顫患者血管事件試驗 (ACTIVE)同樣顯示,陣發性房顫導致腦卒中的危險與持續性房顫和永久性房顫相似。

2 房顫的危險分層

2006年,美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟病學會 (ACC/AHA/ESC)發布的房顫治療指南,概括總結了房顫患者的腦卒中危險分層:房顫患者發生腦卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史、風濕性左房室瓣狹窄及瓣膜置換術后。中危因素包括年齡 ＞75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損 (射血分數≤35%或短軸縮短率≤25%)及糖尿病。低危或未證實的危險因素包括年齡為 65～74歲、女性、冠心病及甲狀腺毒癥。非瓣膜性房顫患者的腦卒中危險評估常采用CHADS2評分,包括心力衰竭 (1分)、高血壓 (1分)、年齡≥75歲 (1分)、糖尿病 (1分)、腦血管病史 (2分)。CHADS2評分≥2分為高危和極高危,1分為中低危,0分為低危。

除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證,所有房顫患者均應接受抗栓治療。不同房顫患者應根據危險分層,采取不同的抗栓治療策略。ACC/AHA/ESC房顫指南推薦,有任何高危因素或 1個以上中危因素者應選擇華法林抗凝治療 (INR為 2.0～3.0),存在一個中危因素時,可選擇華法林抗凝治療 (INR為 2.0～3.0)或阿司匹林 (81～325mg/d),無危險因素的低危房顫患者應選擇阿司匹林 (81～325 mg/d)。AHA/美國卒中學會 (ASA)卒中二級預防指南推薦,缺血性卒中或TIA伴房顫者均應選擇抗凝治療,如有禁忌證或無條件使用時,則推薦阿司匹林 325mg/d替代抗凝治療。對于置換金屬瓣膜的房顫患者應根據瓣膜類型使 INR維持在 2.5以上。不建議聯合使用阿司匹林與華法林,因其抗凝效果并不優于單獨應用華法林,出血危險明顯增加。

3 華法林的抗栓優勢

臨床上對房顫的抗栓治療包括抗血小板聚集及抗凝治療等,常用的抗栓藥物有阿司匹林、氯吡格雷、肝素、華法林等。既往薈萃分析,房顫患者抗凝治療預防腦卒中最有效,在房顫卒中一級預防中,華法林抗凝治療較安慰劑減少 62%的卒中相對危險,而阿司匹林僅較安慰劑減少 22%卒中相對危險。華法林在降低卒中風險方面較阿司匹林更有效。在房顫患者卒中二級預防中,華法林抗凝治療較安慰劑減少 67%卒中相對危險,而阿司匹林較安慰劑僅能減少 21%卒中相對危險。

4 華法林的安全應用基本事項

盡管應用華法林進行有效抗栓治療,能夠明顯降低血栓栓塞發生風險,尤其是減少卒中發生,但使用華法林期間應考慮到影響華法林在體內代謝的不利因素,同時應嚴格定期監測INR。華法林與血漿蛋白 (主要是白蛋白)結合率高達 98%～99%,但只有游離華法林能發揮抗凝作用,與血漿蛋白結合率高的藥物和食物可競爭性抑制華法林與血漿蛋白結合,使游離華法林濃度增加,抗凝作用增強。

患者在開始口服華法林治療后,根據劑量不同,抗凝效應在 2～7d出現,因為華法林對已經合成的維生素 K依賴性凝血因子無拮抗作用,藥效出現在體內已經合成的維生素 K依賴性凝血因子耗竭之后。這些凝血因子的消除 t1/2為 (4～60)h。如果要迅速達到抗凝作用,可以在使用華法林的同時應用肝素,待華法林的作用充分發揮后再停用肝素。如無須迅速起效,慢性心房纖顫患者可每天口服華法林 5 mg,一般 6d內應能產生令人滿意的抗凝效果。對華法林敏感的患者,包括老年人和具有出血危險的患者,開始服藥劑量均應 ＜5mg/d。

華法林治療的安全性和有效性依賴于能否將 INR保持在治療范圍內。接受華法林進行抗凝治療的患者應在服藥初期每天監測 INR 1次,然后每周監測 2～3次,持續 1～2周。當INR值持續穩定時,監測次數可減少到每 4周 1次。當患者的INR值升高至有出血危險時,可采取 3種措施降低 INR值:(1)停用華法林;(2)給予維生素 K1,一般為口服,若需快速逆轉抗凝效應,可緩慢靜脈注入 (時間 ＞3 min)維生素 K15～10mg;(3)直接輸注新鮮血漿或濃縮的凝血酶原制劑。

多種藥物和食物都可影響華法林的藥效,長期接受口服華法林進行抗凝治療的患者在治療過程中,盡量減少用藥種類,注意飲食結構。當新增或停用某種合用藥物、生活飲食習慣發生改變,或更換不同廠家生產、不同規格、不同批號的華法林時,都應注意對 PT、INR進行監測,及時調整華法林的給藥劑量,避免不必要的出血或血栓形成。

綜上所述,房顫患者具有較高的血栓栓塞發生風險,臨床上進行抗栓治療應根據腦卒中危險分層選擇不同的治療方案,應用華法林盡量做到個體化,更為安全合理。