主動脈夾層15例的臨床分析

高 曉，姜紹連，馮建設，陳銳

主動脈夾層 (aorticdissectingAD)是少見而嚴重的心血管疾病，是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈撕裂處入主動脈中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂［1］，主動脈夾層因累及血管范圍不同，而臨床表現(xiàn)復雜多樣，容易誤診。本文對2005年5月—2010年3月15例我院主動脈夾層患者進行回顧性分析，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年5月—2010年3月共收治主動脈夾層病人15例，其中男11例，女4例;年齡25～75歲，平均 (50.2±7.4)歲。其中，患有高血壓8例，糖尿病伴高血壓2例，糖尿病伴腦梗死2例，高血壓伴冠心病2例，冠心病1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者以疼痛為主要首發(fā)癥狀者12例，其中9例為劇烈撕裂樣疼痛，3例為脹痛及隱性疼痛。典型胸痛7例，胸痛伴背痛2例，單純腹痛2例，下頜痛1例，意識障礙2例，精神失常伴腹痛及鮮血便1例。主動脈瓣聽診區(qū)聞及舒張期雜音4例，頸部聽診有血管雜音3例。15例患者入院血壓明顯升高10例，血壓明顯降低者3例，雙側(cè)肢體血壓不對稱1例。

1.3 實驗室檢查 本組15例患者，心電圖正常10例，異常5例。9例行胸片發(fā)現(xiàn)上縱隔影增寬，主動脈呈增寬迂曲表現(xiàn)。12例行超聲心動圖，其中8例可見主動脈增寬，4例可見升主動脈夾層分離形成的主動脈真假雙腔征。本組全部行CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)主動脈直徑擴大者7例，鈣化的內(nèi)膜片移位6例，證實為AD，按Stanford分型:無論夾層起始于何部位，只要累及升主動脈即為StanfordA型;起自并局限于降主動脈者為StanfordB型。StanfordA型3例，StanfordB型12例。

1.4 治療方法 一旦確診立即給予告病危，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、絕對臥床休息，避免用力，監(jiān)測生命體征，靜脈泵入藥物 (如硝普鈉注射液)至目標值，β受體阻滯劑 (如美托洛爾)等控制心率在60～70次/min左右，依據(jù)具體病情給予支持對癥處理。對于確診的9例StanfordB型AD在介入科植入覆膜支架行主動脈腔內(nèi)隔絕治療，2例StanfordA型轉(zhuǎn)心胸外科行主動脈弓血管置換術。

2 結(jié)果

9例StanfordB型AD在介入科植入覆膜支架行主動脈腔內(nèi)隔絕治療，無1例死亡，無1例發(fā)生上肢缺血，截癱，支架移位等嚴重并發(fā)癥;2例StanfordA型轉(zhuǎn)心胸外科行主動脈弓血管置換術，1例治愈出院，1例死亡。其余均行內(nèi)科保守治療，3例因血管破裂死亡，死亡率為26.7%。患者出院時心功能基本正常，可從事正常生活與工作。

3 討論

AD是臨床上一種少見的危重癥，80%的主動脈夾層合并高血壓，其他易患因素如結(jié)締組織病 (如馬方綜合征)、動脈粥樣硬化，妊娠，先天性心血管疾病 (如主動脈瓣二瓣化、主動脈狹窄等)、重體力活動、創(chuàng)傷等。目前的觀點認為，AD的形成還有炎癥，自身免疫等主動病理過程參與［2］。

根據(jù)發(fā)病時間，AD可以分為急性型、亞急性及慢性型。急性主動脈夾層發(fā)病急驟，病情進展較快，如果不進行治療，一半患者會在24h內(nèi)死亡。該病多見于中老年男性，男女之比約為2∶1，75%發(fā)病年齡超過40歲［3］。不同類型的AD及夾層累及主動脈分支或壓迫臨近器官不同，所表現(xiàn)出來的臨床癥狀及體征也不同。劇烈疼痛是AD最主要和突出的特征，典型表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或胸背部持續(xù)性刀割樣或撕裂樣疼痛，又可以出現(xiàn)腹痛及腰痛等，由于血腫累及的臟器不同，形成疼痛的部位也有所不同。有的病例表現(xiàn)為頭暈、暈厥、吞咽困難、聲嘶等。對于癥狀典型的AD患者，臨床醫(yī)生多能做出正確的診斷，而對于癥狀不典型的AD患者容易發(fā)生誤診，我們曾遇到1例以“腹痛待查”的53歲男性患者，曾在本地區(qū)其他醫(yī)院診療，并行胃鏡檢查及腹部彩超等檢查，一直未能明確腹痛原因。1個月后又在我院住院，經(jīng)過腹部CT，后跟蹤胸腹主動脈MRI檢查明確為StanfordA型主動脈夾層，后由于經(jīng)濟原因只能內(nèi)科保守治療，現(xiàn)已經(jīng)存活3個月。我們應從以下幾個方面提高警惕:(1)認真詢問病史，高度重視主動脈夾層的易患因素，如高血壓等;(2)仔細詢問癥狀發(fā)作特點及主要伴隨癥狀，如AD疼痛等癥狀多突然發(fā)生，迅速達高峰，可向背部，腰部放射。(3)詳盡的體格檢查:如新出現(xiàn)的主動脈瓣舒張期雜音，新出現(xiàn)的腹部及頸部雜音，突發(fā)腹痛后出現(xiàn)腹部搏動性包塊，新發(fā)脈搏非對稱性減弱或消失。(4)注意觀察癥狀、體征及實驗室檢查的結(jié)果是否吻合。影像學檢查是主動脈夾層患者確診的根本方法［4］。應盡早行心臟彩超、主動脈MRI或增強螺旋CT等檢查，本組15例患者全部確診，減少了誤診。

AD的治療有外科治療和內(nèi)科治療，外科主要是行主動脈弓血管置換術，手術復雜，技術條件要求高，創(chuàng)傷大。大多AD患者采用內(nèi)科治療。內(nèi)科治療包括藥物及介入治療，即經(jīng)皮主動脈內(nèi)膜開窗術，經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術。治療的首要目標是穩(wěn)定夾層，防止繼續(xù)擴展和夾層破裂。多選用β受體阻滯劑，血壓高者首選硝普鈉。對于Stanford B型AD主張采用經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術，本組9例均實施成功，既減少了住院時間，又提高患者的生活質(zhì)量。

總之，AD是一種嚴重疾病，明確診斷要有足夠的診斷意識，正確的臨床思維，同時積極的藥物治療，介入及手術治療為患者的生存提供了較好的保障。

1 陳灝珠.實用內(nèi)科學 ［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1591-1596.

2 Mukherjee D，Kim A.Aortic dissection an update ［J］.Curr Probl Cardiol，2005，30(3):287-325.

3 孟慶義.急性主動脈夾層的急診救治 ［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36(1):11-12.

4 蔣雄京，劉國仗，劉力生，等.主動脈夾層的研究進展 ［J］.高血壓病雜志，2002，10(3):181-184.