急性硬膜下血腫術后再出血的原因分析

吳順發

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害，占創傷性顱內血腫的40%左右，由于病情危重，死亡率高達50%～80%［1］。開顱血腫清除術是急性硬膜下血腫的主要治療方法，能明顯減少急性硬膜下血腫的死亡率。但急診開顱血腫清除術后再發血腫會使腦損傷進一步加重，故對術后再出血的防范具有十分重要的意義。本文分析了此類需再次手術的再出血的臨床特點、發生機制及診治要點，探討降低再次開顱手術死亡率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年8月—2009年10月共收治急性硬膜下血腫928例，649例接受手術治療，其中35例經CT證實發生術后再出血。本組資料中，男15例，女20例，年齡14～78歲，平均42.68歲。交通事故26例，墜落傷7例，跌傷2例。入院時，CT顯示單純硬膜外血腫2例，硬膜下血腫16例，腦內血腫6例，多發性血腫11例。發現遲發性血腫時間:最短于術中，最長術后5d。其中術后24h以內24例。35例患者傷后均有不同程度的意識障礙，入院時GCS4～11分，平均7.2分。GCS評分＜8分者26例，其中GCS＜5分者16例;GCS＞9分者9例。發生急性血腫側腦疝16例，雙側瞳孔對光反應消失4例。再發性血腫類型、部位:26例位于對沖部位:硬膜外血腫5例，硬膜下血腫7例，腦內血腫14例;9例位于著力部位及附近:硬膜外血腫5例，硬膜下血腫2例，腦內血腫2例。首次術前已有腦挫裂傷表現而導致術后再次出血的19例，首次術前已有硬膜外血腫而術后該血腫增大5例。

1.2 治療措施 首次手術結束麻醉清醒后意識再度惡化19例，手術結束麻醉停藥后意識恢復不滿意9例，開顱術后骨窗張力較高8例，瞳孔兩側不等大7例。所有發現再發性血腫的病例均于6h內急診行血腫清除和 (或)去骨瓣減壓術。

2 結果

術后按GOS評定預后，其中恢復良好7例，中殘7例，重殘8例，植物生存5例，死亡8例。

3 討論

急性顱腦損傷后首次CT檢查未發現顱內血腫，經過一段時間后重復CT掃描或術中或尸檢發現顱內血腫;或在首次頭顱CT檢查證實有血腫的其他部位又出現血腫者稱之為再發性顱內血腫［1］，好發于腦挫裂傷及額葉顳葉的對沖傷［2］。再發性顱內血腫按形成機制可分為原手術部位再出血和多發性血腫的非手術部位血腫形成。

2.1 原血腫手術部位再出血 一般可在術后1周內發生，總結其原因有:(1)GCS＜8分的病例，術中剪開硬腦膜后，血壓迅速下降，手術基本上是在低血壓狀態下進行，止血效果不甚可靠，當關顱后血壓恢復至正常或略高時，可發生再出血而形成新的血腫。 (2)術中未能很好地行硬腦膜骨窗緣懸吊，可因術后腦膨脹不全，顱內壓降低［3］，硬腦膜從顱骨內板下撕脫，硬腦膜滲血而再次形成硬膜外血腫。(3)硬腦膜懸吊時進針過深，傷及腦內血管致腦內血腫。(4)由于腦組織損傷過重，止血不徹底。(5)由于輸入大量庫存血，術后低血小板未能及時糾正。(6)凝血機制低下。(7)關顱前頭皮止血不完善者可造成皮瓣下血腫。所以術中手術區域妥善的腦組織保護、有效的止血措施，術后對大量輸血者應適量輸入血小板，術后肝、腎功能及凝血機制的測定不容忽視。

2.2 多發性血腫的非手術部位血腫形成 多發性顱內血腫在手術清除了較大的引起占位效應的血腫后，非手術部位的出血灶可以再次形成血腫。朱子洪等［4］報道創傷性多發性顱內血腫再次手術率為12%(38/311)，首次手術后的低顱內壓狀態可能誘發原來的小出血灶增大。有研究指出，血腫清除及去骨瓣減壓引起的顱內壓降低是造成小血腫增大的主要原因。此類血腫多發于存在對沖傷的病例，尤其是顳頂部和后枕部創傷病人［5］。本組有26例遲發性血腫位于對沖傷部位。創傷后病人多數首先表現為對側對沖性腦挫裂傷、腦腫脹、硬膜下血腫，致中線結構向傷側移位，術后傷側易繼發顱內血腫［6-7］。我們總結原因:(1)對顳頂部創傷術后因顱內壓的減低致傷側受傷腦組織、腦膜中動脈及其分支出血，致顱內繼發血腫，特別是顳頂部線形骨折，CT檢查不易顯示，而忽視病人的病情;(2)后枕部創傷時，往往因減速性損傷致雙側蝶骨嵴處腦組織挫裂傷，一側損傷較重，術后隨顱內壓的降低，另一側出現繼發性顱內血腫; (3)術中急速的顱內減壓致腦組織移位、牽拉，出現對側繼發性顱內血腫。這類病人多數在術中或術后24h內繼發顱內血腫，常表現為:(1)術中出現腦膨出;(2)術前為術側瞳孔偏大，術后表現為另一側瞳孔偏大;(3)脈搏緩慢;(4)意識障礙表現為漸進性加重; (5)血壓變化，多數表現為血壓升高。所以脈搏、血壓、瞳孔、意識的觀察極為重要，有病情變化，應立即行CT復查，及時手術可有效搶救病人生命，改善預后。根據我們的經驗，手術清除硬膜下血腫時，先剪開少許硬腦膜，緩慢放出硬膜下積血，可防止突然性顱內壓減低、腦組織移位，而加重腦腫脹、顱內出血的可能。

急性顱內血腫清除術后再次手術的發生率較高，本組達5.4%，因此，對首次血腫清除術后要高度警惕顱內繼發血腫而需再手術的可能，特別是傷后距入院時間短、腦挫裂傷廣泛而嚴重及首次手術對側存在骨折線的病例更要引起高度重視，若不及時發現并清除繼發血腫及 (或)緩解顱內壓，腦組織必將受到再次損傷甚至出現二次腦疝，這無疑會增加病人的死亡率及致殘率。因此，急性顱內血腫清除術后要做到如下幾點:(1)要詳細了解病史，檢查頭皮著地部位，充分掌握受傷機制、受傷程度，并反復仔細閱讀CT片及相關影像學檢查結果，要有預見性地判斷有否繼發血腫的可能。(2)術后密切觀察病人的意識、瞳孔及其他神經系統體征。當術者根據病人入院時腦組織的損傷程度“感覺”血腫清除術后，其可能恢復到的意識程度在術后未達到時或術后意識曾一度好轉后又加深者，要警惕術后繼發血腫的可能，及時復查CT，不要等到出現瞳孔變化時復查CT再決定二次手術。Caroli等［4］報道，對于術前顱內存在多發損傷灶者，首次術后即刻行頭顱CT掃描有23.5%的病人可發現需再次手術處理的病變。(3)去骨瓣減壓者，要嚴密監測骨窗的壓力。骨窗壓力是顱內壓最直觀的反應，且觀察極為方便，當發現骨窗壓力增高或首次術后骨窗壓力仍很高，則要及時復查CT。(4)再次手術要果斷，不要因害怕二次手術而過分依賴止血劑、脫水藥等非手術治療措施。有文獻報道創傷性遲發性顱內血腫再手術死亡率為34%～45%［8］，本組22.8%(8/35)，低于文獻報道，可能與對上述方面的注意有關。

另外，我們體會在清除急性顱內血腫過程中發現腦組織不明原因的腫脹或對側瞳孔散大時，應想到有對側再發性血腫的可能，尤其是術前CT已顯示對側有骨折或者腦挫裂傷伴有小出血灶者，應在可疑部位行鉆顱探查，或者術后馬上帶氣管插管復查CT，早期發現并及時清除血腫。“寧可多鉆一個孔，不可遺漏一個血腫”。由于再發性血腫絕大多數發生于術后3d尤其是24h之內，故術后瞳孔、意識、生命體征、局灶神經體征的觀察尤為重要，當病人的病情出現惡化時，應想到遲發性血腫的可能，此時動態復查CT是重要的措施［7-10］。

1 王忠誠.神經外科學 ［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2004:451.

2 Elsner H，Rigamonti D，Corradino G，et al.Delayed traumatic intracerebral hematomas:＂Spat-Apoplexie＂.Report of two case ［J］.J Neurosurg，1990，72:813-815.

3 Borovich B，Braun J，Guilburd JN，et al.Delayed onset of traumatic extradural hematoma ［J］.J Neurosurg，1985，63:30-34.

4 朱子洪，石玉春，王利強，等.外傷性多發性顱內血腫 ［J］.中華神經外科雜志，1991，7(2):96-98.

5 Kalfas IH，Little JR.Postoperative hemorrhage:a survey of 4992 intracranial procedures ［J］.Neurosurgery，1988，3:343-347.

6 Vander-Sande JJ，Veltkamp RJ.Head injury and coagulation disorders ［J］.J Neurosurg，1978，49:357-365.

7 黃海濤，錢鎖開，楊綺帆.外傷性遲發性顱內血腫的臨床分析［J］.現代診斷與治療，2003，14(1):48-49.

8 董萬青，劉世勤，張國慶，等.急性顱內血腫清除術后繼發對側遲發性血腫30例分析 ［J］.中國醫師雜志，2004，6(8):1130.