食管源性胸痛誤診心絞痛20例誤診分析

尤紅普

急性胸痛是門急診和住院病人中極為常見的癥狀。胸痛分心源性和非心源性。在非心源性胸痛患者中，10%～30%表現(xiàn)為心絞痛樣胸痛，極易與心源性胸痛混淆，其中食管源性胸痛占非心源性胸痛的30%～60%?，F(xiàn)報(bào)告20例酷似心絞痛樣胸痛，缺乏胃灼熱、反酸和非進(jìn)行性吞咽困難等胃食管反流癥狀的反流性食管炎病例，簡要分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)我院2000年1月—2008年12月門診和住院病人20例，其中男15例，女5例，年齡38～69歲，平均52.1歲，其中40歲或以上者占90%(18/20)。其中肥胖體型6例，有煙酒嗜好11例。本組均進(jìn)行心電圖、心臟彩超、心電圖運(yùn)動試驗(yàn)、X線胸片、B超、酶學(xué)等檢查，結(jié)合病史和治療反應(yīng)，最終均排除心源性、肺源性、膽源性及肋間神經(jīng)痛等其他疾病所致的胸痛，電子胃鏡確診為反流性食管炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胸前區(qū)或胸骨后疼痛;其中睡眠中發(fā)作6例，餐后發(fā)作5例，情緒激動誘發(fā)1例，無明顯誘因3例;向左臂內(nèi)側(cè)、肩部放射痛1例，背部放射痛3例;疼痛持續(xù)時(shí)間5min～2.5h，平均31min。

1.3 心電圖表現(xiàn) 本組胸痛非發(fā)作時(shí)檢查T波低平、雙向、倒置8例，伴有ST段壓低3例;不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例;期前收縮4例 (偶發(fā)房性期前收縮3例、室性期前收縮1例);6例無明顯異常。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查與胸痛非發(fā)作期相比較無明顯變化。

1.4 消化內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡診斷與分級按照2003年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會反流性食管炎診治指南，其中I級15例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

2 結(jié)果

本組20例初診時(shí)均誤診為心絞痛，其中勞累性心絞痛1例，不穩(wěn)定性心絞痛19例，均收住入院按照冠心病心絞痛治療，本組癥狀均反復(fù)發(fā)作，效果不顯。經(jīng)檢查除外其他疾病，電子胃鏡確診為反流性食管炎;給予質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)奧美拉唑20mg，晨起空腹口服1次/d，促胃動力藥莫沙比利5mg/次，3次/d餐前30min口服;同時(shí)建議患者改變生活方式和飲食習(xí)慣，少食多餐，戒煙酒等。20例患者均與6周后癥狀消失，正規(guī)治療8周后復(fù)查電子胃鏡示食管黏膜恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 誤診原因分析 (1)心臟和食管同由自主神經(jīng)支配，痛覺主要經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)，當(dāng)食管黏膜上皮受到化學(xué)、物理和溫度感受器刺激時(shí)，可引起酷似心絞痛樣胸痛［1］，特別是兩者在皮膚表面的投影定位相重疊，造成食管炎癥所致的胸痛與心絞痛所致的胸痛的部位相似，且部分患者不伴有胃灼熱、反酸等典型癥狀，容易誤診。(2)40～60歲是胃反流性食管炎高峰發(fā)病年齡［2］，常并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，因而易造成誤診。(3)由于醫(yī)師或病人更多警惕心絞痛，而對食管源性胸痛認(rèn)識不足，尤其無胃食管反流癥狀的胸痛病人更易誤診［1］。

3.2 小結(jié) 反流性食管炎以中老年多見。反流性食管炎患者有半數(shù)除胸痛外，缺乏反流性食管炎典型癥狀［3］，這是臨床易于誤診的主要原因。當(dāng)有心、肺疾病共同存在時(shí)，則更易誤診或漏診。因此，對心絞痛樣胸痛的中老年患者，不能以心肺疾患解釋時(shí)或治療反應(yīng)差者，即便無典型胃食管反流癥狀，也應(yīng)進(jìn)一步排除反流性食管炎。

食管源性胸痛的共同特點(diǎn)是:位于胸骨后;發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，可長達(dá)數(shù)小時(shí);多在吞咽時(shí)出現(xiàn)和加重，常伴有吞咽困難;疼痛與體位有關(guān)，仰臥、屈胸、彎腰、腹壓增加時(shí)可誘發(fā)和加重疼痛，直立、坐起、嘔吐后可減輕;質(zhì)子泵抑制劑和促動力劑西沙比利有效，內(nèi)鏡檢查、24h食管pH監(jiān)測有陽性發(fā)現(xiàn)。

1 王其彰.食管源性胸痛 (綜述)［J］.國外醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)疾病分冊，1997，7(2):93.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué) ［M］.7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:372.

3 羅金燕，F(xiàn)orichon J，Minaire Y.食管源性胸痛病因?qū)W和診斷方法探討 ［J］.中華消化雜志，1999，9(1):20.