百草枯中毒肺損傷的影像學改變與臨床意義

劉杰

百草枯中毒，至今尚缺少特異性的解毒藥。其病人總病死率可達20%～75%，口服20%百草枯病死率可高達60%～87.8%，且存活人群中大部分患者存在肺間質(zhì)纖維化，多因肺功能衰竭而死亡［1］。肺損傷情況直接影響患者預后，肺部X線及CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)病變?，F(xiàn)就百草枯中毒肺部影像學變化做一綜述，目的是對肺部損傷的情況做到早發(fā)現(xiàn)、早分析、早治療，并指導基層臨床和評估患者預后。

1 肺損傷的機制

1.1 細胞自穩(wěn)態(tài)失衡 有學者從病理學改變、酶學指標、肺組織細胞內(nèi)鈣離子濃度變化等方面分析，百草枯中毒可能與聯(lián)吡啶陽離子產(chǎn)生反應態(tài)氧、胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡有關，可引起彌漫性毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損害，主要表現(xiàn)為肺泡水腫、出血、透明膜形成和程度不等的肺泡炎，炎癥細胞浸潤;最終導致不可逆的肺間質(zhì)纖維化［2］。

1.2 氧自由基形成 百草枯通過一個需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細胞和Ⅱ型細胞 (由于百草枯的結構和多胺相似而被肺泡攝取)。高濃度的百草枯富積于肺泡細胞 (和腎的細胞)，影響其氧化還原反應的進程，對組織產(chǎn)生有害作用的氧，并破壞細胞的防御機制，導致肺損傷和腎小管壞死，而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)［3］。

1.3 基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMPs) 細胞外基質(zhì) (ECM)合成和降解失衡是引起細胞基質(zhì)積聚導致肺間質(zhì)纖維化的重要病理生理因素，MMPs及其組織抑制物 (TIMPs)是調(diào)節(jié)細胞基質(zhì)降解的重要酶體系。在百草枯中毒后期，纖維化可能與MMPs/TIMP比例的失衡有關，MMP抑制劑可能是治療百草枯中毒的新途徑之一。

2 肺損傷的影像學表現(xiàn)

主要通過肺部X線和CT的影像學改變，來概述其在不同時期的變化特征。

2.1 早期表現(xiàn) 即中毒后3d內(nèi)。部分輕癥患者可不出現(xiàn)肺部異常改變;中、重度患者可顯示為以肺通氣過度、毛玻璃樣密度為主的影像學特征，以中下肺野為著。

2.2 中晚期表現(xiàn) 即中毒后第4～14天?？梢燥@示兩肺中下野線狀、條狀密度增高影，兩肺血管模糊、肺門陰影顯示不清，心影稍有增大，以及出現(xiàn)廣泛毛玻璃樣密度、肺氣腫、肺間質(zhì)改變、肺實變和滲出性病變。肺實變大部分發(fā)生于2周內(nèi)，2周后以肺纖維化及支氣管擴張、肺小囊性變?yōu)橹??？梢猿霈F(xiàn)胸腔積液等滲出性病變及縱隔氣腫的發(fā)生。

2.3 晚期表現(xiàn) 即中毒后14d以上。X線、CT可顯示病變呈遷延性改變，肺滲出實變、肺纖維化為主要影像學表現(xiàn)。

上述影像學變化，是一個延續(xù)發(fā)展的過程，不能截然分開。在分析某一特征時，要權衡分析、綜合考慮，方可做出準確的判斷［4-7］。CT對觀察病變的發(fā)展、演變及估計預后、確定治療方案均有重要意義，其影像特征決定者患者的轉(zhuǎn)歸。

腎功能衰竭和肺損害先后發(fā)生，嚴重者表現(xiàn)出急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭，病死率達64.6% ～73.4%［8-9］。

本文旨在提高基層醫(yī)師對百草枯中毒的認識，加強患者的追蹤檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，更好的指導臨床和對患者預后進行合理評估，提高搶救成功率。

1 曹鈺，曾智，余海放.急性百草枯中毒所致肺損傷的機制 ［J］.華西醫(yī)學，2005，20(2):404-405.

2 曹鈺，董玉龍，姚堯，等.急性百草枯中毒所致急性肺損傷機制研究 ［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4(4):303-305.

3 林興盛，戴木森.百草枯中毒機理和治療的研究現(xiàn)狀 ［J］.福建醫(yī)藥雜志，2005，27(3):156-158.

4 張麗波，楊巍，李忠凱.草枯急性中毒致肺損傷的X線和CT表現(xiàn)分析 ［J］.CT理論與應用研究，2005，14(2):34-37.

5 周鵬.農(nóng)藥-百草枯中毒的胸部X線表現(xiàn) ［J］.實用影像學雜志，2004:149-150.

6 霍萌，李英.百草枯中毒的胸部CT分析 ［J］.河北醫(yī)科大學學報，2004，1:40.

7 付兵，周翔平，王亞莉，等.百草枯中毒胸部X線、CT表現(xiàn) (附17例報告) ［J］.放射學實踐，2004，19(2):104-106.

8 林興盛，戴木森.百草枯中毒機理和治療的研究現(xiàn)狀 ［J］.福建醫(yī)藥雜志，2005，27(3):156-158.

9 刁其峰，李麗，劉汝芬，等.百草枯中毒致肺損害與急性腎功能衰竭治療探討 ［J］.華西醫(yī)學，2007，22(4):786-787.