急性有機磷農藥中毒導致呼吸停止的護理配合

李麗梅

呼吸衰竭是急性有機磷農藥中毒 (acute organophos-phorus pesticide poisoning，AOPP) 患者常見的死亡原因之一［1］。我院急救中心2009年度共收治5例重度有機磷農藥中毒患者，10～17h后出現呼吸肌麻痹、自主呼吸停止，經搶救約9～15d后自主呼吸恢復，均痊愈出院。本文就其護理配合作一介紹。

1 臨床資料

5例患者中男2例，35歲和50歲，平均年齡42歲;女3例，25歲，30歲，40歲，平均年齡32歲。入院時生命體征正常，意識清楚，表情淡漠，全身濕冷，無流涎，無明顯肌顫，雙側瞳孔等大，直徑約1.5mm，光反射存在，呼吸規則，兩肺聞及濕啰音;全血血膽堿酯酶20%～40%。立即應用洗胃機溫水洗胃，床邊心電監護，氧氣吸入，靜脈輸注阿托品、解磷定、東莨菪堿等藥物。

2 護理

2.1 嚴密觀察生命體征 由于患者屬重度中毒，病情進展迅速，持續24h床旁監護，密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察意識狀態、阿托品化的表現，并及時準確記錄出入量。

2.2 阻止毒物吸收

2.2.1 反復徹底洗胃 (1)早期充分洗胃是排除毒物，以避免繼續吸收中毒的有力措施。入院后即給溫清水70000ml洗胃。(2)小劑量溫清水反復洗胃，每次總量2000～3000ml，每次注入量＜200ml，洗胃1次/6h，共5d。

2.2.2 持續胃腸減壓 持續胃腸減壓便于胃內潴留液及膽汁的引流，從而減少毒物的再吸收及應用阿托品后的胃腸脹氣。

2.2.3 小劑量不保留灌腸 每次灌注量300～500ml，2次/d，共5d。用普通肛管內套14號肛管與灌腸桶相接，導尿管插入肛內深度為20cm，肛管插入深度為15cm。

2.2.4 清潔皮膚 由于洗胃中吐出大量胃內容物，而污染全身;應及時給予洗頭、洗澡，更換清潔衣褲，避免毒物通過皮膚吸收。同時迅速建立靜脈通路，維持血管通路暢通，保證給藥途徑，及時、準確地輸注解毒劑、脫水利尿劑等。

2.3 人工氣道建立后呼吸道管理 呼吸肌麻痹是有機磷中毒后，造成呼吸衰竭、呼吸停止的主要原因。保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵。快速、準確行氣管插管、呼吸機輔助呼吸是其最佳治療方案;做好管道護理、保持呼吸道通暢是呼吸機治療成功的關鍵。由于氣管內插管的刺激或多或少都有分泌物，而使用阿托品、東莨菪堿，致使痰液過于黏稠或某些原因不能有效地將痰吸出。因此，要認真做好濕化和有效的排痰工作。氣管內給0.2%甲硝唑加阿米卡星0.4g持續滴注，每次吸痰前氣道內注入0.9%氯化鈉溶液5～10ml，有助于痰液的稀釋。要在不同的體位吸痰，徹底吸除積痰，抽吸氣管內分泌物，次數應以分泌物多少而定。吸痰時應注意吸痰管外徑應為氣管內徑的1/2，吸痰管過粗吸引壓力過高，過細則吸痰不暢，吸引時慢慢退出，并左右轉動吸管以吸出痰液，每次吸引操作時間不超過15s。吸痰前后必須給予高濃度氧氣，密切監測血氧飽和度變化，同時要嚴格無菌操作。室內溫度以18℃ ～20℃，相對濕度以60%～70%為宜。保持空氣新鮮。在氣管套管外口處用雙層無菌濕紗布覆蓋，以增加空氣濕度并每2h氣管內滴入適量的0.9%氯化鈉溶液或稀釋痰液藥物以保持氣管的濕潤。也可給予氣管內霧化吸入2～3次/d，以濕化氣管稀釋痰液;對使用機械通氣患者還可以用恒溫濕化器，每天濕化水量500～600ml，使吸入氣體相對濕度達100%，溫度宜接近32℃。2h翻身拍背1次，有助于痰液流出，同時有助于預防褥瘡。當自主呼吸逐漸恢復后，病情穩定，監測血氧飽和度＞90%，停機觀察24h后方可拔管。拔管前應徹底吸痰。拔管后24h禁止經口進食，以防止進食時誤吸。拔管后患者后呼吸道深部的分泌物主要靠咳嗽排出，因此需要幫助鼓勵患者咳嗽，加強翻身、拍背、體位引流等措施，翻身拍背1次/1～2h，如氣管內分泌物多時可增加拍背次數。方法應由下至上、由外至內呈貝殼式有效叩拍背部，有陪護者可指導并教會其拍背方法，通過震動使痰液松脫。鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，采取頭低側臥位，加強體位排痰，促進痰液及分泌物排出，以防黏痰堵塞，必要時用吸引器幫助吸痰。同時嚴密監測病情及呼吸功能，床旁備插管等急救設備。

2.4 預防和控制感染 氣管切開后，空氣直接進入氣管，呼吸道失去鼻腔的保護作用，下呼吸道感染機會增加。因此預防和控制感染就顯得非常重要。做好消毒隔離，病房要有通風，凈化空氣，定時空氣消毒，陪護人必須戴口罩，穿隔離衣，減少污染，嚴格無菌操作，吸痰用具、呼吸機管道等物品專人專用，使用一次性吸痰管，防止交叉感染。同時，保持口腔清潔每8h做口腔護理，切斷細菌感染環節，定期做痰液細菌培養加藥敏試驗，根據結果調整抗生素。

2.5 心理護理 注意患者精神情緒變化，加強溝通，建立良好的護患關系。由于暫時不能說話，病程恢復時間較長等原因，患者普遍存在一些不良的心理，如緊張、恐懼、憂慮、抑郁、絕望和無賴等，從而失去搶救成功的信心，可運用特定語言加強溝通，教會患者使用特定性語言。如豎起大姆指是大便，小拇指是小便，點頭表示需要，擺手表示不需要，或利用笑容以平和語調說話，恰當運用禮貌語言。早上查房時說:“早上好，今天覺得好些了嗎?”讓患者如沐浴春風;夜晚輕輕地說聲“晚安，”可使患者酣然入夢;當患者痛苦不堪或絕望時輕輕的問候、體貼的關懷會給他們莫大的安慰。加強對患者家屬的溝通，指導家屬避免在患者面前表現出焦慮、不安、哭泣等不良刺激。用通俗易懂的語言向患者及家屬講解有關疾病的知識，通過小冊子及治愈患者的成功例子激勵患者戰勝疾病的信心，使其早日康復。

2.6 加強基礎護理 阿托品化后，患者躁動不安，應注意安全，加用約束帶、防護欄，以防墜床、自傷或傷人，保持床單清潔、干燥、平整。經消化道中毒的重度有機磷中毒的患者，不主張早期進食［1］。一般于7d后進食，先給新鮮牛奶200ml，1次/4h，由胃管內注入，根據情況逐漸增加進食量。注牛奶時，抬高床頭30°，以防嗆咳。合理飲食，鼓勵患者進食易消化、富營養、高蛋白、高熱量的食物，以增強體質，吞咽困難者宜鼻飼。

3 討論

有機磷為高毒類有機磷農藥。它主要通過對膽堿酯酶與乙酰膽堿有強烈的抑制作用，從而阻止膽堿酯酶與乙酰膽堿結合，使膽堿酯酶失去酶解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿在體內貯積，引起一系列中毒癥狀［2］，嚴重時可使患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性有機磷農藥中毒(AOPP)主要致死原因為呼吸衰竭，引起呼吸衰竭的原因主要有急性中毒早期的膽堿能危象 (ACC);中毒中期的遲發性呼吸衰竭即呼吸肌麻痹(RMP)綜合國外文獻RMP占AOPP的4%～13.8%;占AOPP并發呼吸衰竭的56%［3］，因此防治RMP是提高搶救成功率的關鍵。

當大量久效磷原液進入體內后，迅速終止毒物吸收是保證救治成功的決定因素，就要反復徹底洗胃，周密做好應急處理的物品、器材準備，密切監測生命體征變化，要爭取有效搶救的“黃金時機”，避免因毒物吸收后所致重要臟器的損害。

保持呼吸道暢通是護理的另一關鍵，特別是護理措施上的翻身拍背和定期有效的吸痰，對預防及控制感染，確保搶救成功十分重要。另外，保持患者良好的情緒和信心，增強體質是早日康復的重要保證。

1 張丹，李茂琴.解磷定對急性有機磷中毒呼吸衰竭患者的影響［J］.中國急救醫學，2005，25(6):461.

2 孫榮霞，王秉連，郇明華.急性種衣劑中毒2例報告 ［J］.實用護理雜志，1999，15(4):17.

3 史繼學武新寬張明玉急性中毒現代治療與監測 ［M］.北京:中國科學技術出版社，2002:261-263.