注重各個環(huán)節(jié)全面提升院前急救水平

李得溪，張俊晶，武兵兵，譚福勇，王 勇，王 琦，武永勝

院前急救是急救醫(yī)療體系中的重要組成部分，其主要任務(wù)是挽救和維持病人的生命體征，緩解病人的疼痛，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的再損傷。急危重癥病人的生死存亡與院前急救的質(zhì)量有著及其重要的意義，科學(xué)規(guī)范的院前急救不僅能有效的提高救治水平，還能避免不必要的醫(yī)療糾紛［1－5］。

1 院前急救的歷史與現(xiàn)狀

英國的皇家醫(yī)生乘坐馬拉車為貴族在家中診治，開創(chuàng)了院前急救的先河，至今已有一百多年歷史。兩次世界大戰(zhàn)，又使人類認(rèn)識到院前急救對危重創(chuàng)傷救治的重要意義并逐漸形成和完善了“黃金救治1h”的理論。我國在新中國成立后就先后在各級醫(yī)院配備了救護(hù)車開展院前運(yùn)送病人，但并非真正意義上的院前急救。20多年前，我國的一些發(fā)達(dá)城市先后建立了依托大醫(yī)院的急救中心或獨(dú)立的120急救中心，車載先進(jìn)的、功能較為齊全的搶救設(shè)備，在現(xiàn)場開展救命性的措施，挽救了很多危重病人的生命，積累了一些成功的經(jīng)驗(yàn)。到目前，全國的大、中、小城市都建立了急救中心和急救站點(diǎn)，基本完成了院前急救的整體布局。

2 院前急救的特點(diǎn)與要求

院前急救是在最短的時間內(nèi)，將最有效的治療送到病人的身邊。最短時間和最有效治療是其特點(diǎn)，最短時間通過縮短急救半徑和改進(jìn)運(yùn)輸設(shè)備來實(shí)現(xiàn)，根據(jù)我國目前的國情，改進(jìn)運(yùn)輸設(shè)備如配備直升飛機(jī)縮短途中時間不太現(xiàn)實(shí)。只有通過以大、中城市為中心建立急救中心，周邊縣、區(qū)建立急救站，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)建立急救分站的廣覆蓋的急救網(wǎng)絡(luò)來縮短急救時間，目前已基本達(dá)到了此要求。院前的最有效治療包括現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，通氣支持，呼呼、循環(huán)系統(tǒng)功能的維持與監(jiān)護(hù)，止血、包扎、固定和搬運(yùn)，解痙，止痛，止喘，止吐，催吐等對癥處理。

3 院前最短時間存在的問題

由于各地區(qū)情況不同，從接警到現(xiàn)場都沒有具體要求，我市急救中心規(guī)定，各急救站接警后必須在3min內(nèi)出診，什么時候到達(dá)現(xiàn)場沒有具體要求，統(tǒng)計(jì)我站2008年1月—2009年1月出診7546例，出診平均時間2min20s，到達(dá)現(xiàn)場平均時間35min14s，比發(fā)達(dá)國家如日本的6min17s有明顯差距。究其原因有:(1)道路交通堵塞，尤其是上、下班高峰期;(2)急救半徑大，我市120急救指揮中心規(guī)定的“三就”原則 (就近，就病人的意愿，就醫(yī)療條件)人為加大了急救半徑;(3)超時出車，接警后由于各種原因超時3～15min出診15例;(4)部分急救醫(yī)、護(hù)、駕急救意識不強(qiáng)，對急救反應(yīng)速度的理解不足，對“白金救治10min”的感悟欠缺，導(dǎo)致院前的整體環(huán)節(jié)上出現(xiàn)似小非小的拖沓，幾分幾秒不經(jīng)意間流失，致使一些瀕死病人喪失了最佳救治時間。

4 院前最有效治療存在的問題

近年，在各級政府的關(guān)懷和指導(dǎo)下，三級急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的硬件設(shè)施基本建立，但急救人員的素質(zhì)，上崗前的培訓(xùn)及專業(yè)知識的再教育還相對滯后。很多醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后不能進(jìn)行正確的初級心肺復(fù)蘇操作，不懂呼吸支持的重要性，不熟悉創(chuàng)傷急救四項(xiàng)基本技術(shù)，車載設(shè)備閑置成為擺設(shè)，尤其是在基層急救分站、點(diǎn)上述情況尤為明顯。

5 優(yōu)化院前急救流程，體現(xiàn)“時間就是生命”

院前急救是一門新興的跨專業(yè)、跨學(xué)科、跨行業(yè)的綜合性醫(yī)療急救專業(yè)，要求有經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師和綜合素質(zhì)過硬的年輕護(hù)士參與，同時通訊網(wǎng)絡(luò)的暢通和良好的車況也是及時施救的重要保證。

近幾年，國內(nèi)大、中城市120急救指揮中心陸續(xù)建立并作為衛(wèi)生部門的獨(dú)立機(jī)構(gòu)存在，配備了先進(jìn)的通訊設(shè)備和GPS定位系統(tǒng)，但由它直接指揮的各急救站都掛靠在市內(nèi)的大醫(yī)院的急診科，房屋布局不合理，無專門專職的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，導(dǎo)致接警后各環(huán)節(jié)銜接縫隙太大。我院急診科1996年作為呼和浩特市120指揮中心所屬的一個急救分站承擔(dān)院前急救工作，由于房屋的原因，接警室，駕駛員值班室，醫(yī)護(hù)值班室，擔(dān)架工值班室不在同一區(qū)域;因救護(hù)車無車庫，使車載的帶液體設(shè)備和藥品不能隨車同行;因出診任務(wù)不多 (平均6次/d)，急救醫(yī)生和急救護(hù)士不能固定且同時要承擔(dān)科內(nèi)的其他搶救任務(wù)，必然要影響出診的速度和質(zhì)量。作者認(rèn)為急救站工作流程要達(dá)到最大時效的無縫隙結(jié)合，關(guān)鍵還是增加投入，加大急救站的硬件建設(shè)力度。像119一樣，接警，醫(yī)、護(hù)，駕，擔(dān)架工，資料室，應(yīng)急物品儲備，急救車庫同處一個醒目、暢通的區(qū)域并比鄰EICU。

對危重癥病人要實(shí)現(xiàn)“白金10min”的緊急救治，必須縮小急救半徑和提高院前急救的反應(yīng)速度。國內(nèi)各大中城市通過三級急救網(wǎng)絡(luò)正在逐漸縮小急救半徑并要求各站點(diǎn)接警后3min內(nèi)出車，但什么時間到達(dá)病人身邊施救沒有具體要求，現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員能做什么確切有效的救治就更無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，危重病人現(xiàn)場施救后與院內(nèi)缺乏有效的銜接與配合，轉(zhuǎn)送病人時沒有院前院內(nèi)的信息交流，上述問題嚴(yán)重影響了院前急救的質(zhì)量和制約了院前急救的發(fā)展。因此，院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化問題到了非解決不可的時候。

5.1 樹立“時間就是生命”的急救意識 凡參與院前急救的每一個人都要有一個意識，就是急與救，做到“5個快速”，快速接警;快速出警;快速到達(dá)現(xiàn)場;快速診斷;快速救治。

5.2 規(guī)范院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作 擔(dān)任院前急救的醫(yī)生，護(hù)士，駕駛員和擔(dān)架工必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格考試后持證上崗。上崗前必須熟練掌握心肺復(fù)蘇的操作，氣管插管、除顫等高級生命支持，各種急癥的急救，正確應(yīng)用止血、包扎、國定、搬運(yùn)等基本技術(shù)。駕駛員和擔(dān)架工要進(jìn)行初級心肺復(fù)蘇、安全的運(yùn)輸和搬運(yùn)、車載設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)及自身防護(hù)知識的培訓(xùn)。

5.3 急救隊(duì)伍相對穩(wěn)定 院前急救作為一門跨行業(yè)的綜合性學(xué)科，要求醫(yī)生、護(hù)士思維敏捷，沉著冷靜，一面多能，經(jīng)歷充沛;要求駕駛員熟練車況和熟悉急救半徑內(nèi)的大街小巷;要求擔(dān)架工熟練搬運(yùn)和運(yùn)輸。頻繁的調(diào)換院前急救人員就不利于工作的順利開展和圓滿完成，我院急救站成立初期30多名醫(yī)生和40多名護(hù)士同時參與院前急救輪值，每人每月出診1d，無論院前急救的質(zhì)量，病例的書寫，醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心都大打折扣，經(jīng)調(diào)整為4名醫(yī)生和6名護(hù)士專職院前急救3個月后，收到滿意效果。

5.4 重視醫(yī)患溝通指導(dǎo)自救 院前急救與院內(nèi)急診相比，除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)外，又增加了路途風(fēng)險(xiǎn)和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)見諸報(bào)道的醫(yī)護(hù)人員被打事件大多數(shù)發(fā)生在院前急救現(xiàn)場或急診科內(nèi)，因此，重視醫(yī)患溝通顯得尤為重要。急救人員接到中心指令后要與患者或家屬主動溝通，消除緊張和無助心里，同時也有責(zé)任和義務(wù)在醫(yī)護(hù)人員未到達(dá)現(xiàn)場前指導(dǎo)患者或家屬實(shí)施自救，如正確脫離危險(xiǎn)現(xiàn)場，徒手心肺復(fù)蘇，清理口腔異物，壓迫止血等，為搶救危重病人贏得寶貴時間，得到患者和家屬的理解和信任，有效地避免不必要的醫(yī)療糾紛。

5.5 發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神 院前急救是系統(tǒng)工程，其涉及急救法規(guī)、交通法規(guī)、醫(yī)療和行政法規(guī)，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能產(chǎn)生不良后果，引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至承擔(dān)法律責(zé)任。救護(hù)車駛離醫(yī)院后，車內(nèi)的4～5人就組成一個急救小組，作為醫(yī)院的“先遣隊(duì)”既代表醫(yī)院的形象，又反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時也暫時脫離了醫(yī)院專家團(tuán)的技術(shù)支持，急救小組的團(tuán)結(jié)協(xié)作，相互配合，相互照顧，相互補(bǔ)缺就顯得非常重要。

5.6 加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)演練 院前急救中要應(yīng)對很多突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2003年非典發(fā)生后，國家和衛(wèi)生部門引起了高度重視，各種急救應(yīng)急預(yù)案先后建立，呼和浩特市在60年大慶前進(jìn)行了多次實(shí)戰(zhàn)預(yù)演，暴露出很多醫(yī)療急救不到位的問題，提示我們要對全員進(jìn)行定期或不定期的現(xiàn)場急救預(yù)案演練，這樣既可經(jīng)驗(yàn)預(yù)案是否切合實(shí)際，又可醫(yī)、護(hù)、駕等人員在高危環(huán)境下的心理承受能力，緊急情況時的頭腦冷靜，沉著應(yīng)對，各司其職，強(qiáng)化急救基本技術(shù)。我們體會，實(shí)戰(zhàn)演練與課堂演練，教室示范相比，有事半功倍的效果。

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2 李得溪，張俊晶，譚福勇.我國院前急救存在的一些問題及對策［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6(5):353－354.

3 丁穎民，李彥華，劉雯生.加快緊急醫(yī)療救援人才培養(yǎng)的對策［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(1):190－191.

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