超聲檢查在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的臨床價值

王 喆,閆麗芳,張紅麗,王曉霞,解印錄

(1.武警 8650部隊醫院,山西 晉中 030600;2.武警山西總隊醫院,山西 太原 030006)

近年來,腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopiccholecystectomy,LC)已廣泛應用于臨床,因創傷小、恢復快而成為目前治療膽囊炎的金標準,但 LC應用于急性膽囊炎仍存在爭議[1]。武警 8650部隊醫院急性膽囊炎行 LC患者 92例,術后療效滿意。超聲檢查對預測急性膽囊炎 LC的手術難度以及安全性起到了重要作用,并可減少中轉率。現將超聲檢查在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的臨床價值分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析武警山西總隊醫院特診科 2007年 1月至 2009年 7月診斷為急性膽囊炎并行 LC患者 92例,其中男性 28例,女性 64例,年齡18歲 ～76歲。癥狀:右上腹疼、不同程度發熱,2例有黃疸。查體:右上腹壓痛(+),Murphy's征(+)。實驗室檢查:轉氨酶輕度升高,白細胞或中性粒細胞升高。術后病理證實,均有膽囊急性炎性改變。

1.2 儀器與方法

采用 ESAOTE Cain Plus、Philips-iu22彩超儀,探頭頻率:C2.5MHz,根據病情取仰臥、左側臥位,上腹部行多切面掃查,必要時飲水、半坐位,可疑處或疼痛部位重點掃查。觀察膽囊大小、囊壁厚度、囊內有無異常回聲及數量大小,有無聲影、是否移動,肝內、外膽管是否通暢及有無異常回聲,同時觀察肝臟、胰腺,并動態觀察病變情況。

2 結果

本組 92例患者超聲所見:膽囊壁增厚 ＞3mm,部分呈“雙邊影”,膽囊腔內強回聲團伴聲影,超聲 Murphy's征(+),均診斷為急性膽囊炎,其中 5例中轉開腹手術。84例為急性膽囊炎合并膽結石(其中單發21例,多發 61例,結石合并息肉 2例),頸部嵌頓 3例,2例為急性單純性膽囊炎,2例為創傷后急性非結石性膽囊炎,1例為 Mirrize綜合征。

3 討論

超聲檢查診斷急性膽囊炎,準確率高,已成為 LC術前必不可少的影像檢查方法 。觀察膽囊的大小、囊壁厚度、結石大小、膽囊周圍的情況以及膽囊管的長度,此檢查有助于術前預測手術難易程度。LC的關鍵是解剖 Calot三角及剝離膽囊。陳訓如[2]認為病程1 d～2 d的急性膽囊炎先行 LC可獲90%以上的成功率,若病程超過3 d最好行開腹膽囊切除術。急性結石性膽囊炎或慢性結石性膽囊炎急性發作期完全可以行LC,且越早越好。因在72 h以內,急性膽囊炎性水腫為主要表現,炎癥粘連并非異常嚴重,還存在一定的解剖層次,所以急性膽囊炎行 LC最好選在72 h以內[3]。文獻報道,膽囊壁厚度與 LC難度正相關[2]。即使在中轉開腹手術中,膽囊壁厚度也是影響手術難度的重要因素,增厚的膽囊壁易造成剝離困難,出血增多,故超聲檢查觀察膽囊壁厚度備受臨床關注。當膽囊壁厚度≥4 mm,要仔細檢查有無不規則或局限性增厚,排除膽囊癌的可能。超聲還可發現急性膽囊炎膽囊周圍有無滲出,膽囊有無穿孔,可減少并發癥的出現。

膽囊管長度的測量也備受重視,因膽囊管長度與LC難度負相關。膽囊管長度 ＞5.0 mm時宜行 LC,膽囊管長度 ＜5mm時則應警惕術中會增加膽總管損傷的風險。膽囊頸部結石嵌頓時,超聲檢查發現膽囊張力增大,頸部結石,且不隨體位改變而移動。此時要仔細觀察膽囊管,為臨床選擇 LC適應證提供重要資料。對于膽囊張力增大而頸部顯示不清者應反復多次、多體位掃查,必要時可適量飲水,排除胃十二指腸氣體干擾,明確有無結石嵌頓。術前明確診斷有利于對手術難易程度做出估計。膽囊管結石距膽總管5.0mm以上,且膽管無擴張時宜行 LC。

膽囊萎縮(＜4 cm×2 cm),輪廓不清,壁厚,提示與膽囊床有較多粘連。但超聲對周圍粘連程度的判斷不能反映真實情況,需參考病史。ERCP的膽囊顯影效果與膽囊和周圍臟器、Calot三角的粘連程度有明顯關系。如顯影好,一般無粘連或僅有片狀粘連,說明膽囊本身的疾病不嚴重。

超聲還可觀察肝內、外膽管有無擴張,擴張程度及管壁的情況,管腔內有無異常回聲、大小及數目。膽囊管結石要仔細掃查肝門部膽管走行,有無擴張,排除Mirrize綜合征。超聲還可同時檢查肝臟、胰腺,排除肝硬化、胰腺病變等,為臨床選擇 LC提供全面資料。

超聲檢查急性膽囊炎也具有局限性。由于肥胖、胃腸道氣體及其聲影干擾易出現假陽性、假陰性結果。采取改變體位、飲水、加壓等方法可提高診斷準確率。另受超聲儀器性能、操作者技術的限制,再加上經驗不足,檢查不夠仔細,對于肝門部結構的走行及變異不易清晰顯示,故 Mirrize綜合征容易出現誤診及漏診。

超聲檢查簡便、無創、快捷,為急性膽囊炎診斷提供可靠的臨床資料,是急性膽囊炎患者 LC術前必不可少的影像檢查方法。特別是對于因急腹癥入院的危重病人,可床旁檢查,并可多次、隨訪檢查,為臨床全面及時了解病情提供依據。

[1] 查力斌,田新順,吳顏軍,等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發癥的原因分析及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):170.

[2] 陳訓如.急性膽囊炎腹腔鏡處理[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):67.

[3] 王存生,王業明,趙 巍,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術 206例[J].武警醫學,2008,19(3):258.