高血壓腦出血應用立體定向清除顱內血腫置管引流術后的分析

賈海峰

CT引導腦立體定向血腫清除術治療顱內血腫于 1978年被首次報道,現已廣泛應用于臨床。高血壓腦出血立體定向血腫清除術操作簡便,創傷小,血腫清除率高,血腫靶目標定位精確度高,對高齡、高危、一般情況差不能耐受全麻者及大腦深處或小腦、腦干血腫患者,可及時行血腫吸除減壓已成為降低高血壓腦出血病死率的重要手段。有報道采用立體定向血腫清除術治療高血壓腦出血療效明顯優于直視手術和保守治療[1],而術后護理具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 40例高血壓性腦出血患者,其中,男25例,女 15例,年齡 42～78歲,平均 58.3歲,均有明確高血壓病史,入院時血壓均有異常升高 175～225/100～135mmHg;昏迷 5例、昏睡 11例、嗜睡 17例、清醒 7例。根據 Glasgow評分:3～8分 4例,8～10分 24例,10～12分 12例,均經頭顱螺旋 CT檢查,出血量按多田公式計算,出血量20～50ml27例,50～100ml13例。患者均于發病后 6～48h內手術。

1.2 方法 入院后對患者立即采取脫水、營養腦細胞、控制血壓及預防相關并發癥等常處理措施。同時進行各項術前準備,完畢后安裝立體定向儀定位架,然后行頭顱 CT掃描,在掃描圖像上確定靶點,并測定靶點 X、Y、Z坐標值,安裝穿剌弓架,按靶點 X、Y、Z坐標值安裝穿刺針,調整穿刺針方向。一般選取額部中線旁、發標內為穿刺點,局麻后錐顱成功,指示標記歸零后推入穿刺針。首先適量抽吸血腫,清除部分血腫能達到一定減壓目的后放入引流管,用縫線在頭皮固定引流管,外接三通管及引流袋,自三通管向血腫內注入尿激酶5～10萬 U閉管,包扎牢固。術后復查頭 CT,根據殘存血腫量大小決定 1次/6h～12h,向血腫內注入尿激酶 5～10萬 U使血腫液化,閉管 3～4h后開放引流,之后每天復查 1次頭顱CT,根據血腫清除情況決定拔管。

2 結果

本組通過全面監護及綜合護理,完全自理 21例,部分自理 10例,完全喪失生活自理能力 5例,植物狀態 1例,死亡 3例 (其中 2例因再出血腦疝形成,1例并發肺部嚴重感導致呼吸衰竭)。

3 術后護理

3.1 心理護理 術后患者意識轉清但失語、肢體偏癱、生活不能自理等問題可使患者產生孤單、悲觀、急躁、焦慮甚至厭世心里,由于住院時間長,恢復不理想,患者和家屬也易產生厭煩心里。護士要主動與家屬溝通,做好健康教育指導,取得其理解和信任,樹立其治療疾病的信心,逐漸養成患者的健康行為[2]。護理人員做到每次操作時應向患者及家屬解釋清楚,取得合作與信任,做到動作輕柔、態度和藹、主動熱情,進行心里疏導,減輕緊張憂慮情緒,給于必要的生活護理,指導家屬在生活上對患者充分照顧。請即將治愈出院的同種患者介紹愈后情況以減輕患者的心理壓力,如術后疼痛或焦慮出現睡眠障礙時可給予鎮靜劑和止痛劑。

3.2 血腫腔引流管護理 血腫腔引流管接無菌引流袋,引流袋宜低于頭部 15～20cm。過高不利于引流,且管內液體易反流入顱內引起顱內感染;過低會產生“拔罐”效應[3],使血腫腔負壓過大發生再出血。在護理中避免頭部晃動過大,以免引流管脫落。外出檢查時應夾閉引流管,防止液體反流入顱內。及時記錄引流液的量和顏色性質,每天更換引流袋。引流管口敷料保持干燥,每天更換 1次。

3.3 病情觀察和預防再出血

3.3.1 嚴密觀察病情和顱內壓監測。術后行心點監護,嚴密觀察生命體征及肢體運動情況,記出入量。密切觀察瞳孔,及時發現提示腦疝的先期表現,尤其在注射尿激酶 48h內。如果出現意識障礙加重,雙側瞳孔不等大,光反射消失,或心率和呼吸緩慢,均提示再出血或腦疝的可能,應及時通知醫生并給予脫水等對癥搶救措施。

3.3.2 嚴密監測并控制血壓。術后嚴密注意血壓的變化,給于降壓藥,可靜脈給藥,清醒者可口服。心電監護儀監測血壓30～60min監測 1次。靜脈用藥選擇硝酸甘油或消普鈉生理鹽水稀釋后微量泵注入,根據血壓調整注入速度。血壓控制在140～160/90～100mmHg,血壓不能降太快或太低,否則造成腦供血不足,加重腦組織損害。

3.4 預防并發癥 臨床上常見的并發癥有肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓、壓瘡等。積極鼓勵清醒患者咳痰,對昏迷較深、痰液多而黏稠者應及早行氣管切開,氣管切開患者氣管黏膜易干燥,分泌物黏稠易形成痰栓。有實驗證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。因此,氣管切開后用微量注射泵持續向氣管內滴注濕化液,2～4ml/h同時配合霧化吸入 2～3次/d。本組有些患者因痰液較多,且肺呼吸音減弱氧飽和度下降,經氣管纖支鏡下吸痰并注入抗生素,痰液引流通暢,提高了抗感染治療效果。對于進食困難的患者盡早給于留置胃管,鼻飼流質飲食,每次鼻飼前抽出胃液觀察及時發現咖啡樣物,注意觀察患者的嘔吐物、大便,對有柏油樣便或嘔吐咖啡樣物的患者及時報告醫生,行潛血檢查,以確定是否有應急性潰瘍的發生。加強翻身、營養,注意皮膚清潔,防止壓瘡的發生。被動鍛煉肢體,必要時抬高下肢促進血液回流,防止下肢靜脈血栓的發生。

3.5 康復護理 早期注意并保持床上的正確體位,有助于預防或減輕痙攣姿勢的出現和加重。在患者生命體征穩定神經癥狀不再發展后 48h即可開始早期康復,協助患者被動活動肢體及按摩,靜態時肢體放置于功能位。活動時先大關節后小關節,幅度由小漸大,用力要適當,避免引起患者疼痛、關節損傷及脫位。

1 王忠誠.高血壓腦溢血預后影響因素與分析 [J].中華神經外科雜志,1990,6:73-75.

2 薛欣.護士健康教育專職化、專業化處探 [J].實用狐貍雜志,2002,18(12):61.

3 孫樹杰,劉欣,聶志余,等.微創置管吸引術治療高血壓腦出血[J].急診醫學,2000,9(2):84-87.

4 龔孝竣,俞美定.重度顱腦損傷患者的臨床監護 [J].中華護理雜志,1996,31(5):270-271.